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时间：2018-07-21
《申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称企业地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话药品经营许可证号GSP证号申报定点类别企业申报事由及自查情况：受理部门检查情况：检查人签字：年月日受理部门审查意见：盖章：年月日附表2个人简历表申请企业：（盖章）填报日期：年月日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状况联系电话是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法
2、律责任。附表3法人委托书兹委托同志(身份证号码:)代表前来你单位办理事宜。同志办公电话:移动电话:通信地址：邮编:。委托单位（盖章）：法人代表（签字）：年月日附表4申请材料真实性保证声明申请企业申请事项承诺事项我们保证：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人签名：（企业盖章）日期：年月日注：申请材料真实性的保证声明应由申办企业法定代表人签署生效。
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