外科病人营养支持

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1、外科病人的营养支持第四军医大学西京医院胃肠外科王为忠二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环-----fromSabistonTextbookofSurgery近年临床医学的主要进展营养支持器官移植微创外科基因工程国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况(NutritionalStateAssessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Brist

2、rian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养治疗的进程营养支持一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意代谢支持、代谢调理减轻分解程度，促进合成代谢营养药理学、免疫营养学利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能分子营养学营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控外科病人的代谢特点能量消耗

3、的组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养状况、治疗措施机体正常的能量代谢三大物质代谢转化(MetabolismTransformation)蛋白质糖类脂肪各种氨基酸磷酸

4、丙糖......乙烯辅酶A三羧酸循环甘油脂肪酸感染、创伤时的代谢特点以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。感染、创伤对代谢的影响合成代谢、分解代谢均加速肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗脂肪分解代谢增强供能、产生脂蛋白结

5、合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制创伤感染时内分泌的变化短期饥饿、休克长期饥饿创伤胰岛素胰高糖素儿茶酸胺生长激素感染、创伤时的代谢调节神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降生理反应发热细胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF外科病人的营养需求热量需求：1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白质热量的供给。补给量≥TEE(全天总能量消耗）；维持能量平衡(1.1-1.3)×REE；应激恢复期1.5×REE。2.根据临床经验

6、决定25-35kcal/kgBW/d(病人)供能物质：1.碳水化合物占供给能量的50-70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.脂肪乳剂占供给能量的30-50%脂肪乳、力能等；外科病人的营养需求葡萄糖供能的优点：1.节氮的金标准抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足：1.过多补充：肝脂肪变；血糖＞17mmol/L抑制WBC功能。2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；3.胰岛素用量应随时调整。葡萄糖优点：1.高热量(9.3kcal/

7、g)，节氮;2.含大量脂肪酸；3.充足的胆碱含量；4.不经肾排泄；5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.脂肪摄入过多综合征肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓、出血、肝功异常等。安全量：成人＜2g/kgBW/d婴儿＜4g/kgBW/d脂肪乳剂氮平衡：摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)+2g(其它尿氮）+0.5(粪){注：未禁食者记入排出氮总量}；氮平衡(g/

8、d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。氮需要量：必需量0.10g/kgBW/d(相当于蛋白质0.8g/kgBW/d)；安全量0.25g/kgBW/d(相当于蛋白质1.6g/kgBW/d)。氨基酸成分：根据机体需要按比例供给成人必需氨基酸＞19-20%；婴儿必需氨基酸占40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。蛋白质维生素1.作用调整物质代谢、促进生长发育、维持生理