妇产科课件 产前出血

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1、产前出血南方医院妇产科龚时鹏副教授gspdoctor@yahoo.com.cn定义产前出血，一般指妊娠28周后的阴道出血。但广义的概念中也包括了妊娠早中期阴道出血。分类妊娠早中期出血：（1）早期流产（2）输卵管妊娠（3）葡萄胎（4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等（5）外阴、阴道静脉曲张破裂妊娠晚期出血：（1）胎盘早剥（2）前置胎盘（3）子宫破裂（4）帆状胎盘血管前置（5）胎盘边缘血窦破裂(1)胎盘早剥(placentalabruption)定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。特点：起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。发病率：国外平

2、均为1-2%，国内为0.46-2.1%。可能与以下因素有关孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒转术宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜子宫静脉压突然升高高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史病理：底蜕膜出血三类：显性（revealedabruption）隐性（concealedabruption）混合性（mixedbleeding）严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致DIC。类型显性隐性混合性子宫胎盘卒中(uter

3、o-placentaapoplexy)胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又叫库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus）。国外将胎盘早剥分为3度：I度：剥离面积小II度：剥离面1/3左右III度：胎盘剥离面超过1/2国内分为：轻型（I度）重型（II度、III度）临床表现轻型：以外出血为主症状阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛。体征子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压

4、痛不明显或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。重型：以内出血和混合性出血为主症状突发性持续性剧烈腹痛，可无或少量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克征象。体征子宫硬如板状，有压痛，子宫底上升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，胎位触诊不清，胎心胎动可消失。辅助检查B超检查可发现胎盘后血肿。化验检查了解贫血程度与凝血功能血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验、尿常规等。鉴别诊断轻型与前置胎盘相鉴别轻型胎盘早剥、子宫后壁的胎盘早剥，体征不明显，B超可确诊。重型与先兆子宫破裂相鉴别往往发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。多

5、有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现病理缩复环，导尿有肉眼血尿等。并发症DIC和凝血机制障碍出血性休克羊水栓塞急性肾功能衰竭胎儿宫内死亡预防积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎孕妇避免长时间仰卧与外伤外倒转术操作轻柔，不能强行倒转羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘人工破膜时缓慢放出羊水处理原则：一旦确诊，立即终止妊娠！纠正休克了解胎儿宫内情况，是否存活及时终止妊娠阴道分娩剖宫产并发症处理产后出血凝血功能障碍肾功能衰竭(2)前置胎盘（placentaprevia）定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露

6、部。发病率：国外0.3%-0.9%，国内0.24%-1.57%。病因子宫内膜病变与损伤胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓（孕卵植入过迟）分类Completeplacentaprevia完全性前置胎盘（中央性）Partialplacentaprevia部分性前置胎盘Marginalplacentaprevia边缘性前置胎盘完全性部分性边缘性临床表现症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。（原因、量、时间、次数）患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。体征一般情况根据出血多少而定。腹部检查腹软无压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰。

7、先露高浮或胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊断病史据此应首先考虑为前置胎盘体征阴道检查禁止肛门检查及灌肠B超检查产后检查胎盘及胎膜鉴别诊断胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变对母儿影响产时、产后出血植入性胎盘贫血、感染羊水栓塞早产及围生儿死亡率高预防搞好计划生育避免多次刮宫、引产或宫内感染加强孕妇管理及宣教对妊娠期出血及时诊断，正确处理处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、孕周、产