一级医院医疗质量检查标准

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1、一级医院医疗质量检查标准(试行)二〇一〇年十一月15重点要求检查方法与检查内容扣分方法一、提高医疗质量,保障医疗安全,巩固基础医疗和护理质量,保证医疗服务的安全性和有效性(200分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。(20分)1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业,如诊疗科目、床位数、机构负责人等;1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的,扣5分;2、科室命名不规范的扣3分;3、无资质人员执业的,扣5分;4、未建立申报系统和未及时申报的,扣3分。1.2实地访查医疗机构及科室命名是否规范,“中心”等命名是否经过审批;检查有无可疑

2、科室承包或与企业合作项目;1.3是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动;1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统,并如实申报;2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务,以主要精力加强和改善医院管理。(15分)2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度;1、无制度,扣2分;2、无院长办公会记录或记录不够规范,扣5分;3、答辩情况酌情扣0-5分。2.2查阅2007年以来院长办公会记录,每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次;2.3医院院长(正职)答辩(20分钟),答辩内容:本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后,通

3、过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。3.全面推行医院院务公开制度,向社会公开相关信息,接受群众监督,听取群众意见;结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。(15分)3.1有无医院院务公开制度;1、无院务公开制度,扣3分;2、未向社会公开相关信息,扣3分;3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣0-3分;4、未建立医务人员违法违规行为公示制度,扣3分。3.2有无向社会公开相关信息的措施;3.3《医师定期考核管理办法》落实措施;3.4是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。15重点要求检查方法与检查内容扣分方法4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实

4、医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制,规范使用高值耗材和贵重药品。(25分)4.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责,检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室,核实有无制度和职责;医院及科室有无重要岗位职责(医务管理、护理管理、医院感染等)并落实;1、查看有关资料及落实情况,酌情扣0-5分;4.2随机考核医疗科室负责人、护士长(各2名)对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核3项。2、核心医疗制度掌握酌情扣分0-5分;4.3检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历,其中内科病历>

5、5份,儿科病历>5份,检查病历中核心制度落实情况。检查项目是否合理,诊断是否及时、准确,治疗方案是否合理,高值耗材和贵重药品使用是否合理;3、核心医疗制度落实情况酌情扣0-5分;合理检查、合理治疗、合理用药情况酌情扣0-5分;4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况:包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。4、护理工作制度执行情况酌情扣0-5分。5.根据医院的功能任务,合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训,对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核,强化医务人员“三基三严”训练。(20分)5.1医师数量和配置是否合理;1、梯队

6、、数量不合理酌情扣1-3分;5.2检查医院护理管理体系:根据医院的功能任务设置护理管理组织体系;设置护理质量管理委员会进行护理质量管理,有质量监控记录;制定并实施护士的在职培训计划;2、酌情扣0-5分5.3检查护士人力资源配置:病房床位与护士比≥1:0.4;3、每降低1个百分点扣0.2分;5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录;4、资料不够齐全酌情扣0-5分5.5抽取5名医师进行书面及操作考试。5、根据考试情况酌情扣0-5分。15重点要求检查方法与检查内容扣分方法6.执行《处方管理办法》,加强处方规范化管理,实行按药品通用名处方,开展处方点评工作,登记并通报不合理处方。严格执行《抗

7、菌药物临床应用指导原则》,开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测,提高抗菌药物临床合理应用水平。(25分)抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方,检查:6.1.1医院贯彻《处方管理办法》的具体措施;6.1.2处方是否符合处方标准;书写是否符合规范;6.1.3处方是否使用药品通用名;6.1.4处方用药的合理性;6.1.5药师是否按照操作规程调剂处方药品,是否对处方用药适宜性进行审核,调剂处方是

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