特殊门诊认定与诊疗范围

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1、特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构： 为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：一、调整后的特殊疾病门诊病种范围 1.慢性肾功能衰竭 2.恶性肿瘤化疗、放疗 3.结核病活动期监督化疗 4.器官移植术后抗排异治疗 5.精神分裂症 6.情感性精神病（中重度抑郁症） 7.重症难治性强迫症 8.糖尿病并发症 9.Ⅰ型糖尿病 10.Ⅱ度以上心衰 11.慢性阻塞性肺疾病 12.再生障碍性贫血 13.系统性红斑狼疮 1

2、4.强直性脊柱炎 15.系统性硬化症 16.多发性皮肌炎 17.类风湿关节炎 18.原发性干燥综合征 19.眼底病激光治疗 20.动脉支架置入术后抗凝治疗 21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗 22.肝硬化失代偿期 23.自身免疫性肝炎 24.白内障超声乳化加晶体植入治疗 25.脑垂体瘤 26.甲状腺功能减退 27.肾病综合症 28.慢性肾小球肾炎 29.丙型肝炎活动期干扰素治疗 30.高血压病Ⅲ期 31.帕金森综合症 32.血友病 33.门诊进行的康复治疗 34.小儿手足口病 35.门诊抢救死亡 二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准 （

3、一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） 1.认定标准： ①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； ②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min； ③肾脏体积缩小或弥漫性损害；④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状； ⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。 2.认定有效期限：一次认定，长期有效。 3.门诊透析的治疗用药范围： ①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； ②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型； ③血红蛋白低于60g/

4、L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞； ④循环系统降压药限三种以内； ⑤药用炭； ⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。 4.门诊非透析的治疗用药范围：①血红蛋白≤80g/L，红细胞压积≤30％时，可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型； ②循环系统的降压药物可使用两种以内； ③药用炭； ④尿毒清颗粒； ⑤中草药。5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。 6.化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。 7.特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特

5、殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>15ml/min者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。 （二）恶性肿瘤化疗、放疗 1.认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 2.认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。 3.化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 （1）以下药物可单独使用或联合使用： ①（西药）抗肿瘤药； ②（

6、西药）镇痛药； ③（西药）激素类； ④（中成药）抗肿瘤用药，限使用一种； ⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范围内使用； ⑥血液病治疗可使用沙利度胺。 （2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品： ①（西药）胃动力药和止吐药； ②（西药）升白细胞药； ③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药； ④（中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。 4.放射治疗、用药范围： ①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；②[重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时

7、使用； ③抗肿瘤药（西药第10章节）中具有放疗增敏作用的药物。 5.化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。 6.特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。 （三）结核病活动期监督化疗 1.认定标准：由市结核病防治部门统一认定。 2.认定有效期限：一个治疗周期。 3.诊疗用药范围： ①（西药）抗结核病类； ②其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用； ③下列药物限用二种：（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护肝胶囊、护肝宁片、

8、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。 4.化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、