港澳台医疗团体来华短期行医审批申请表

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1、港澳台医疗团体来华短期行医审批申请表受邀外国医疗团体名称国籍团体人数医疗机构名称登记号地址法定代表人负责人诊疗科目类别联系地址联系电话拟聘用科室   起止时间  拟聘用医师姓名 拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》  医疗机构邀请或聘用外国医疗团体的事由  邀请或聘用医疗机构的意见负责人（公章）年月日卫生计生行政部门审批意见级别： 类别： 执业范围：负责人（公章）年月日港澳台医疗团体来华短期行医审批申请表（示范文本）受邀外国医疗团体名称XXX医院 国籍XX国 团体人数X人医疗机构名称北海市XX医院登记号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 地址北海

2、市XX路XX号 法定代表人冯XX 负责人宋XX 诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科（门诊）、眼科、耳鼻咽喉科（门诊）、口腔科（门诊）、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科 类别非营利性 联系地址北海市XX路XX号联系电话XXXXXXX 拟聘用科室 外科   起止时间 起：2013年6月1日止：2014年5月31日 拟聘用医师姓名 拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》  医疗机构邀请或聘用外国医疗团体的事由具体写明邀请或聘用理由  邀请或聘用医疗机构的意见负责人冯XX（公章）2013年5月6日卫生计生行政部门审

3、批意见级别： 类别： 执业范围：负责人（公章）年月日港澳台医师来华短期行医申请表姓名性别近期照片出生年月日国籍护照号码毕业院校学历（学位）所学专业拟聘用科室申请执业时间起：止：联系地址联系电话专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请医疗机构意见负责人签名:（印章）年月日卫生计生行政部门审批意见级别：类别：执业范围：负责人:（印章）年月日证书编码香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片香港永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：年

4、月日行医资格证书编码：在香港执业机构名称：在香港执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片澳门永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得澳门行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在澳门执业机构名称：在

5、澳门执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片台湾永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：毕业证书编号：取得台湾行医资格时间：行医资格证书编码：在台湾执业机构名称：在台湾执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人

6、签名：年月日大陆聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：王×性别：男出生日期：1960年1月1日照片香港永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：×××××××通讯地址：香港×××路×××号电子邮件：医学专业最高学历：硕士研究生毕业学校：香港大学医学部所学专业：内科专业毕业时间：1987年6月10日毕业证书编号：×××××××取得香港行医资格时间：1990年2月

7、1日行医资格证书编码：×××××××在香港执业机构名称：香港×××医院在香港执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：×××2009年8月1日内地聘用医疗机构名称：南宁×××医院拟从事专业：内科专业聘用时间：2009年8月14日至2009年9月14日（医疗机构盖章）2009年8月1日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：张×性别：男出生日期：1960年1月1日照片澳门永久居民身份证件号码：×