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时间：2018-07-22
《工伤认定申请表-副本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、副本编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：3职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：3受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见（是否同意认定为工伤）：法人代表签字印章年月日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：本申请表经人力资源和社会保障局签注受理意
2、见盖章后，正本留人社局，副本退还申请人。33
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