城市老人需求评估访谈提纲

《城市老人需求评估访谈提纲》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、访谈时间地点：区街道社区一、案主基本情况A1性别：①男；②女。A2年龄：哪年出生的？________年。A3学历：①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及以上。A4曾参加过的主要职业：________A5是否退休？①是；②否；③没有资格。A6是否有社会养老保险吗？有；②没有。如有，每月可领多少？______元A7身体状况如何？很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差。A8有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；②基本能；③不太能；④不能。A10您现在居住的房子的建筑面积约：平米，室厅卫厨阳

2、台A11目前谁与您同住？①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆；⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友；⑪保姆等；⑫同学/同事；⑬其他（请注明）__。A12您家去年一年的全部收入大约有多少？________元。（没有填“0”）A11您生活费主要来源于哪里？（多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选）①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴；⑪遗产；⑫劳动收入；⑬出租房的房租；其他（请注明）________。A12您享

3、有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？①是；②否；③不知道。A13您目前的婚姻状况是：①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居。A14您一共有几个子女？现在在世的有几个？个儿子，他们的年龄分别，有个女儿，她们的年龄。A15您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？①0个；②1个；③2个及以上。（与子女同住的人请跳至A19题继续回答）A16您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先；其次；第三。①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤8避免家庭关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他

4、（注明情况）________。A17您是否有与子女同住的打算？①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。A18在什么情况下您会与子女同住？①当子女需要照顾时；②当您需要子女的帮助时；③当住房条件/经济条件改善时；④当家庭关系改善时；⑤其他（请注明）___________。（未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）A19您是否有与子女分开居住的打算？①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）。A20您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先；其次；第三。①当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当

5、自己有房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）____。（二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答）A21您是否退休？①是；②否；③没有资格。A22您配偶有社会养老保险吗？①有；②没有。A23您配偶的生活能自理吗？①完全能自理；②部分能自理；③不能自理。A24就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？①能；②基本能；③不太能；④不能。（三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至B1题继续回答）A25以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内（如果您的子女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占

6、用表格的一列）。题目第一个孩子第二个孩子第三个孩子第四个孩子性别：①男；②女。出生年份（年）与您的居住距离：①同住；②同一社区；③同一街道；④南京主城区内；⑤南京郊区或郊县；⑥江苏省内；⑦江苏省外。经济状况如何：①非常好；②较好；③一般；④较差；⑤8非常差。一、需求情况（一）经济方面B1您现在感到家庭经济压力大吗？①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有（请跳至B3题）。B2如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先；其次；第三。①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开

7、支；⑥父母医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明）________。B3您需要经济上的帮助吗？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。B4您需要子女给予您经济支持吗？①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。B5您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要。B6您是否需要社区给您提供经济帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。B7您是否需要政府给您提供经济帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。B8您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先

8、；其次；第