accaha 成人稳定型缺血心脏病指南更新

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1、ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新本文为美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、预防心血管护士协会（PCNA）、心血管造影和介入协会（SCAI）、美国胸外科医师协会（STS）四家机构共同发表的成人稳定型缺血心脏病（SIHD）诊疗升级版指南。ACC/AHA在前言中表示，指南专家组始终关注最新研究进展并促使合理的结论或成果转化为临床切实有效的指南内容，另一方面，他们力求及时、准确、广泛的反映各方面的意见及建议。因此，该指南不仅在旧指南的基础上进行了修正，也反

2、映了SIHD领域最新的研究成果，并结合了临床最为安全有效的治疗经验以及广泛参考了众多专家的观点。以下为该指南要点概述，部分方法学内容请参考原文。注：附表一为指南推荐内容等级与证据等级对照表，每条指南内容包含内容等级（Class+罗马数字）与文尾的证据等级（如“C”代表C类证据）。阅读该指南时请结合二者判断指南内容的实际临床效力。引言该指南定位人群为确诊或疑似SIHD成人患者，包括新发胸痛患者（如低危不稳定心绞痛患者）以及疼痛症状稳定的心脏病患者（如劳累后出现呼吸困难及上肢疼痛

3、等症状患者）。许多IHD患者可以治疗后消除症状。因此，下列指南要点适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心脏搭桥（CABG）治疗的症状性患者。需要特别指出的是，文中出现的“冠脉造影”均指有创性检查。一、SIHD诊断更新1.疑似SIHD患者冠脉造影检查指南推荐ClassⅠ若怀疑为ISHD的患者缺血症状经指南导向药物治疗（GDMT）后控制效果不理想，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影确检测实可用于诊断。（C）ClassⅡa若疑似SIHD患者临床症状及无创性检测结果

4、十分倾向于严重IHD，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影检测是合理的。（C）若患者存在疑似SIHD症状，且患者不能耐受应激试验或应激试验结果无法确诊，冠脉造影检测很可能提供明确诊断，因此也是合理的。（C）ClassⅡb·若患者应激试验等结果未显示患者存在冠状动脉疾病（CAD），但是临床指标依然显示疑似CAD，冠脉造影检测可能提供明确诊断，可以考虑使用。（C）2.其他适用范围专家组指出上述指南内容旨在弥补2012年指南不足，事实在其他指南已经强调冠脉造影检查的重要性，并给出了相应的适用范围

5、：心衰患者或射血分数降低患者有心脏骤停史或持续性室性心律失常的患者评估接受非心脏手术患者围手术期心血管风险评估接受肝或肾移植的患者的心血管疾病风险3.冠脉造影检查的缺点冠脉造影检查到的病变需要与患者自身邻近“正常”冠脉对比才能确定严重度，因此，临床上往往低估冠脉弥漫性病变的患者的病情严重度。观察者间变异较大，收过多主观因素影响。冠脉造影检查不能评估动脉粥样硬化斑块的稳定性。4.如何弥补冠脉造影检查不足光学相干层析成像（OCT）及血管内超声可以提供更为精确的冠脉病变严重度，且可

6、以评估斑块稳定性。若冠脉造影结果示“中间值”或结果不确定，血流储备分数（FFR）指标有助判断病变血流动力学意义。冠脉造影检查前进行应激试验可提高诊断效力。5.冠脉造影可能出现的并发症以下患者亚组易出现并发现：老年患者（年龄＞70岁）、显著心功能障碍、左室心功能不全（CAD）、严重瓣膜疾病、存在其他器官严重疾病、出血障碍或存在造影剂过敏史。若患者存在肾功能不全或糖尿病，易出现造影剂肾病。2012年研究结果显示冠脉造影的并发症率为1.5%。专家组在此节最后强调，临床上存在相当一部

7、分患者，其存在缺血症状但无明显心外膜狭窄，此时可考虑冠脉造影检查或可排除血管反应性异常。因此，仅仅是排除心外膜CAD这一项就可以促进精确诊断，提高治疗效果。二、SIHD治疗指南补充要点1.修正螯合疗法专家组修正了SIHD螯合疗法的指南内容，该部分隶属于改善心肌梗死率及死亡率方案版块，具体如下：2012年ClassⅢ无益不推荐使用螯合疗法改善SIHD患者症状或降低CAD风险。（C）2014年新指南修订ClassⅡb·不确定螯合疗法对于SIHD患者的具体疗效。（B）专家组指出，基于乙二胺四乙酸二钠（ED

8、TA）可螯合众多多价阳离子的特性，螯合疗法治疗动脉粥样硬化及心绞痛的理论一度甚嚣尘上。该领域的研究结果矛盾众多，尚缺乏决定性研究结论。虽然FDA已经认可螯合疗法药物作为治疗诸如铁负荷与铅中毒等特殊疾病的手段，新指南专家组依然对该治疗方式存在疑问，但不能武断的否认其治疗效果。2.保持增强型体外反搏（EECP）方案专家组认为2012年的EECP指南内容无须变动，该部分隶属于难治性心绞痛治疗版块，具体如下：2012年指南内容ClassⅡbEECP可缓解难治性心绞痛患者症状。