见证取样送检托书(2015.2.1-2.28)

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1、见证取样送检委托书工程名称:长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位:长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位:益阳市水利水电建设有限公司监理单位:湖南省经建工程监理有限责任公司设计(勘察)单位:岳阳县水利水电勘测设计院产品名称(如钢筋、水泥等)混凝土试块试验项目:抗压(标养)规格型号:150150150出厂批(炉、编)号:进场批量:(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C15取样日期2015.1.4生产厂名委托单号样品编号代表部位(层次、轴线)渠六:K1+100~K1+300垫层样品

2、重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位(章):检测单位(章):监理(建设)项目部(章)2015年月日注:本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称:长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位:长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位:益阳市水利水电建设有限公司监理单位:湖南省经建工程监理有限责任公司设计(勘察)单位:

3、岳阳县水利水电勘测设计院产品名称(如钢筋、水泥等)混凝土试块混凝土试块混凝土试块试验项目:抗压(标养)抗压(标养)抗压(标养)规格型号:150150150150150150150150150出厂批(炉、编)号:进场批量:(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C20C15C20取样日期2015.1.52015.1.52015.1.5生产厂名委托单号样品编号代表部位(层次、轴线)渠四:K0+100~K0+000箱涵墙身、顶板渠六:K1+300~K1+500垫层渠六:K0+300~K0+180底

4、板样品重量样品单件数3组1组2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位(章):检测单位(章):监理(建设)项目部(章)2015年月日注:本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称:长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位:长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位:益阳市水利水电建设有限公司监理单位:湖南省经建工程监理有限责任公司设计

5、(勘察)单位:岳阳县水利水电勘测设计院产品名称(如钢筋、水泥等)混凝土试块混凝土试块混凝土试块试验项目:抗压(标养)抗压(标养)抗压(标养)规格型号:150150150150150150150150150出厂批(炉、编)号:进场批量:(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C20C20C20取样日期2015.1.112015.1.112015.1.11生产厂名委托单号样品编号代表部位(层次、轴线)渠六:K0+900~K1+000箱涵墙身、顶板渠六:K1+000~K1+100箱涵墙身、顶板渠六

6、:K0+180~K0+000箱涵底板样品重量样品单件数3组3组2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位(章):检测单位(章):监理(建设)项目部(章)2015年月日注:本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称:长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位:长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位:益阳市水利水电建设有限公司监理单位:

7、湖南省经建工程监理有限责任公司设计(勘察)单位:岳阳县水利水电勘测设计院产品名称(如钢筋、水泥等)混凝土试块试验项目:抗压(标养)规格型号:150150150出厂批(炉、编)号:进场批量:(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2015.1.12生产厂名委托单号样品编号代表部位(层次、轴线)渠六:K1+300~K1+100箱涵底板样品重量样品单件数2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位(章):检测单位(章):监理(建设)项目部(章)2015年月日注:本委托书一式三份,监理(

8、建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称:长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位:长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位:益阳市水利水电建设有限公司监理单位:湖南省经建工程监理有限责任公司设计(勘察)单位:岳阳县水利水电勘测设计院产品名称(如钢筋、水泥等)混凝土试块混凝土试块试验项目:抗压(标养)抗压(标养)规格型号:1501501501501501

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