工伤认定申请表(20120813)

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1、编号：工伤认定申请表申请人或单位：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：社会保险号：申请人地址：邮政编码：联系电话：申报(送表)日期：经办人：人力资源和社会保障部制职工姓名性别年龄身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或其近亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字公章年月日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：填表说明及送审材料清单1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的

2、，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。同时提交以下材料：（1）劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。（2）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊

3、断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。（3）工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。（4）受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。（5）用人单位注册登记资料。（6）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。（7）委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所

4、地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况

5、。8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。11、单位领取决定书时，需同职工一同前往签收；职工不能前往的，要提供授权委托书和身份证复印件。