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1、“不明原因发热”病因诊断曹瑛一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热病程持续3周以上;2.体温多次超过38.3℃；3.经1周详细地检查仍未明确诊断者；二、FUO病因构成一、感染性疾病二、肿瘤三、结缔组织-血管性疾病四、其他二、FUO常见病因分析一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因1.结核病结核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外结核居多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽。(2)当深部淋巴
2、结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,1～3个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。注意:1.病灶明确但抗生素治疗无效。2.长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。3.肝脾肿大伴毒血症状，怀疑伤寒、败血症经正规治疗无好转。4.伴关节痛、皮肤损害不能用风湿免疫疾病解释。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒉感染性心内膜炎造成诊断困难的原因有:欧氏结节、
3、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。注意：持久不明发热，反复出现肺梗死或其他部位梗死，可反复多次培养血及骨髓，超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。长期反复应用抗生素的患者，真菌感染治疗应以预防为主。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒋病
4、毒感染:引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV及其机会感染发病率明显升高。⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病，Q热，鹦鹉热等二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题肿瘤性疾病占FUO的20%～30%,几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热,但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。恶性肿瘤病人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromi
5、sedhost)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。恶性肿瘤本身引起的FUO引起FUO常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、恶性组织细胞增生症(恶组)、反应性噬血细胞综合征、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜铬细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。恶性肿瘤本身引起的FUO临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9℃,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素
6、所致。通常恶性肿瘤FUO无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如PelEbstein热对淋巴瘤具有诊断价值，但目前已少见。肿瘤热与感染发热鉴别二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题症状肿瘤热感染发热寒战，出汗少见常见心动过速少见常见低血压、神经变化少见偶尔药物敏感对非甾体类抗炎药很敏感对阿斯匹林和扑热息痛敏感肿瘤热的诊断标准每天中至少一次体温超过37.8°C持续发热两周缺少支持感染的证据A物理学检查B实验室检查：痰涂片和痰培养血培养尿便骨髓脑脊液胸水局部皮
7、肤感染C影像学检查：头胸腹部CT等排除过敏引起的发热药物反应输血反应化疗反应缺乏诊断该热型的经验，充分应用抗菌素7天以上在应用萘普生后发热迅速缓解。并且在持续应用萘普生后体温保持正常。三、结缔组织病长期发热的诊断容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人Still病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。四、结缔组织病长期发热的诊断对拟诊结缔组织病的患者:1.首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表
8、现。2.在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。3.实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。1.绝大多数以发热为首发表现；2.可以不出现自身抗体。3.疑难病例:（1）粘膜溃疡伴发热—白
