6王宇 甲状腺结节的诊断与治疗

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1、甲状腺结节的诊断与治疗王宇复旦大学附属肿瘤医院头颈外科甲状腺结节：甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶可触及病灶≠存在结节流行病学数据可触及结节：5%女性，1%男性B超：19-67%导致甲状腺结节的原因良性结节性甲状腺肿慢性淋巴细胞性甲状腺炎单纯或出血性囊肿滤泡状腺瘤亚急性甲状腺炎乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌低分化癌Hürthle细胞性癌（大嗜酸性细胞癌）原发性甲状腺淋巴瘤肉瘤、畸胎瘤和混合细胞瘤转移性肿瘤恶性：5-15%甲状腺癌发病率上升美国：1973：3.6/10万2002：8.7/10万上海

2、2008：1432,第5位女性高发恶性肿瘤甲状腺癌美国49%<1cm87%<2cm初治病例中甲状腺乳头状癌构成表病史及症状体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查甲状腺结节的鉴别诊断病史与体检病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据。B超超声高频探头的临床应用，可以观察到甲状腺内直径2mm的微小病灶，以及颈部区域淋巴结的大小形态变化。

3、迅速、正确、廉价的诊断与鉴别B超是甲状腺首选的临床检查恶性结节的超声特征①微小钙化；②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④低回声结节；⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱；⑥病灶前后径大于横径（anteroposteriorandtransversediameterratio，A/T≥1）超声弹性成像通过评估组织的硬度来鉴别甲状腺癌其理论基础是：在外部压力作用下，组织较软部分比较硬部分更易发生

4、形变，而恶性肿块硬度通常大于周围正常组织硬度的10倍以上。按弹性硬度将其分为5级,0～Ⅱ级作为判断甲状腺良性结节的诊断标准,Ⅲ-Ⅳ级作为恶性的标准灵敏度和特异度均较高，尤其对小结节病灶假阳性或假阴性的影响因素：如结节内较粗大的钙化可造成假阳性，而肿块面积过大也可能使弹性成像无法准确反映肿块及周围组织的软硬程度FNA是迄今为止最为安全、有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。①良性（70%）②恶性（5%~10%）③疑似恶性（10%）④取材不满意不能诊断（5%~15%）CT及MRI判断结节性质及性价比不如甲状腺

5、超声CT检查：肿块大小和数目,与喉,气管,食管的关系。外侵范围了解颈淋巴结和纵膈淋巴结转移的情况。特殊表现：液化、钙化MRI检查：甲状腺癌原发肿瘤是否有包膜外的侵犯及周围气管、食管等受累及的范围在甲状腺肿块鉴别诊断中不及CT的价值大核素检查甲状腺有吸取碘和浓集碘的功能,故可显示甲状腺的形态,大小以及甲状腺结节的吸碘情况。常用的核素有I131；I123；99MTc。热、温、凉、冷结节核素的检查在甲状腺癌地鉴别诊断的地位远没有原来重要。18FDG为示踪剂的PET/CT显像阴性预测值83%-100%阳性预测值？

6、？18F-FDG为示踪剂的PET/CT显像PhilipShie等对18篇文献进行了汇总分析55160例行PET检查的患者571例（1%）存在甲状腺高摄取病灶，保持随访的322例患者中200例（62.1%）为良性，107例（33.2%）为恶性，15例（4.7%）诊断不明确18F-FDG为示踪剂的PET/CT显像良性病灶的平均SUVmax为4.6±2.1，恶性病灶平均SUVmax为6.8±4.6但由于Hurthle细胞腺瘤及滤泡腺瘤SUVmax值较其他良性病变高，而小的恶性病灶SUVmax值可以较低而造成假

7、阴性结果因此目前尚无明确的SUVmax截断值用于区分良恶性。文章还提出：PET/CT较PET对病灶定位及显示更为精确，但在良恶性病灶诊断准确性方面，PET/CT较PET无明显优势。促甲状腺激素（TSH）及甲状腺激素水平与结节性质？甲状腺恶性肿瘤患者大多甲状腺功能正常，如果TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节，此类结节绝大多数为良性。HigherserumTSH,evenwithintheupperpartofthereferencerange,isassociatedwithincreasedris

8、kofmalignancyinathyroidnodule(26).甲状腺球蛋白（Tg）：因此对于鉴别结节性质没有帮助，可作为甲状腺癌术后监测复发的指标。血清降钙素：MTC、c细胞增生RET基因突变是导致家族性MTC、MEN2的病因，家族性或散发MTC患者均应行血清学RET基因检测，无法确诊的甲状腺细针穿刺活检（thyroidfine-needleaspirationbiopsy，FNAB）样本行分子学检测有助于