阴道后穹隆穿刺联合mtx用于异位妊娠（流产型）的治疗

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1、阴道后穹隆穿刺联合MTX用于异位妊娠（流产型）的治疗　　异位妊娠是妇产科临床最常见的疾病，近年来其发病率逐渐上升[1]。异位妊娠的治疗有手术和药物守治疗两种方法，对于年轻、未生育、惧怕手术而又有适应症的患者，采用药物保守治疗是一种有效的治疗手段[2]，根据其病程长短，病情轻重以及患者的生育要求等，临床医生给以不同的治疗方法。临床异位妊娠中的流产型往往因盆腔积血以手术治疗解决，本文就这一类型通过后穹隆穿刺尽量抽出盆腔积血并配合甲氨喋呤保守治疗成功治愈218例，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料收集我科2010年10月～2012年10月，临床诊断异位

2、妊娠患者225例，患者年龄18～42岁，平均（29.3±3.2）岁，停经天数28～67d，平均（42.5±4.3）d。　　1.2纳入标准①有或没有明显的停经及阴道出血的病史，有不规则腹痛的病史；②检测血清β-HCG升高（我院参考值<3u/l），但低于3000u/l；③经阴道彩色多普勒B超提示附件非均质性包块<4cm，未见明显胎心，未提示宫角妊娠，子宫直肠陷凹有液性暗区，甚至髂窝有液性暗区；④阴道后穹隆穿刺抽出不凝血；⑤诊断性刮宫宫内未见妊娠囊，且刮宫后复查血清β-HCG仍升高或平台；⑥生命体征稳定；⑦患者知情，愿意选择该治疗方案及承担治疗失败中转手术的风险。

3、　　1.3治疗方法患者入院治疗前查血清β-HCG，血液分析，血型，尿液分析，肝肾功能，心电图，胸透，入院后尽快同时给以诊断性刮宫及阴道后穹隆穿刺，穿刺除用于诊断，尽量抽出盆腔积血。次日复查血清β-HCG，符合条件者共225例，给以MTX杀胚治疗，血清β-HCG<300U/L者25例，用一日疗法，根据50mg/m2体表面积计算总量，一次肌注给药，其余用20mg肌注QD，连续5d，体重偏低（<45Kg）患者可酌情减少药物总量至80mg；同时根据患者情况应用抗生素治疗3～5d一起停药。停药后3d复查血液分析，肝肾功能及血清β-HCG，以后间隔3d再次复查血清β-H

4、CG；　　1.4出院标准治疗结束3d开始复查，2次血清β-HCG呈进行性明显下降趋势可出院，出院后门诊随诊，1w复查血清β-HCG，直至正常，1月复查B超，禁性生活及盆浴，无生育要求者注意避孕，有生育要求者3月后行输卵管通水，初步了解盆腔及输卵管恢复情况，避孕半年。　　1.5终止治疗标准治疗过程中，患者出现突发明显的腹痛加重，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，可给以持续的心电监护，经过观察，症状逐渐加重；甚至出现平卧状态下心率>90次；血压进行性下降趋势；患者不愿继续保守治疗，立即行手术探查，首选腹腔镜探查。　　1.6疗效判定有效：经治疗后，门诊随诊血清β-HCG

5、降至正常，未行手术治疗；无效：治疗过程中或疗程结束后因病情变化，此次异位妊娠最终以手术治疗结束。　　2结果　　2.1后穹隆穿刺抽出盆腔不凝血2～210ml，平均35ml+10.2ml，穿刺过程中未见患者有特殊不适，穿刺后未见患者出现盆腔感染，肠功能障碍等不良反应。用MTX临床最常见副作用为恶心，食欲下降，其中8例患者出现口腔溃疡，其中2例合并轻微腹泻，未影响疗程完整，经对症治疗后好转，1例患者停药1d开始连续2d发热，最高达39℃，复查血液分析WBC3.0G/L，经对症治疗后好转，无其他更严重并发症；　　2.2治疗225例患者，均为一个疗程，有效218例，中

6、转手术7例，1例因破裂行手术，另外6例均为治疗过程中腹痛加重，患者主诉较重，但体征不严重中转手术，术中发现仍为流产型，盆腔积血<500ml；　　2.3治疗成功患者平均住院日11d，住院费用少；出院后门诊随诊血清β-HCG降至正常时间2～5w，平均（3.4±1.1）w。　　3讨论　　3.1异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势，随着影像医学的发展和保健意识的增强，异位妊娠能够在没有任何症状的情况下得到诊断，诊断得越早，就越能够尽早地进行干预和治疗，对患者带来的伤害最小。腹腔镜手术被认为是治疗异位妊娠最好的一种方式[3，4]，但它毕竟是一种侵入性的操作，且住院费用较高，

7、对于盆腔包块不明显的流产型异位妊娠患者，往往使手术者陷入两难的境地，我们曾经通过破坏卵巢黄体的方法来预防持续性异位妊娠的发生[5]，仍然会因为术后血清β-HCG下降缓慢需要加用MTX进行补充治疗。在这种时候，腹腔镜手术往往只取到清除盆腔积血的作用，有时甚至造成额外的输卵管的损伤。　　3.2异位妊娠中阴道后穹隆穿刺作为一种确定盆腔积血的诊断方法广泛应用，本文中通过后穹隆穿刺尽量抽出盆腔不凝血，我们需要继续研究的是，少量盆腔积血会否影响盆腔内环境如引起盆腔的粘连从而影响下次的正常妊娠，或增加下次异位妊娠发生的几率；血腹症是否会增加盆腔感染发生的机会，能否通过应用

8、抗生素或其他方法如中医药等来预防它的发生。　　3.3