本院自費特材項目療效評估及同意書

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1、自費特材品項療效評估及同意書初始公告：102/10/8異動更新：104/8/10同意書編號健保碼物料代碼項目名稱1TTZ02595400219012021外科手術封合劑-4mlTTZ02595400119012020外科手術封合劑-2ml2BBZ00902000116381453長效型造口貼環(5片/盒)-60mm16381437長效型造口貼環(5片/盒)-50mm16381424長效型造口貼環(5片/盒)-40mm3CKZ01823100121602800雷瑟尼斯金屬輸尿管支架組4TSZ01084600110523512凝膠式腹腔鏡手通路

2、裝置5WDZ00750600119231015Interceed(TC)Barrier(J&J)-防沾黏安得喜布6BBZ00024700216379975易優穩保護皮適透膜軟皮7BBZ00618500216379946新舒穩可塑型保護皮-適透膜(411805)16379920新舒穩可塑型保護皮-適透膜(411801)16379933新舒穩可塑型保護皮-適透膜(411803)8BBZ00048800216360459適透膜環(硬質)45mm10/盒16360572適透膜環(硬質)57mm10/盒9TTZ02037700119012012伏血凝

3、止血劑10FFZ02300100119231016克沾黏溶液11FGZ01912500119612044艾梅斯脫垂修補系統(Perigee)FGZ01920400119612057艾梅斯阿博奇脫垂懸吊系統12FSZ01941000119231058亞諾貝爾生化可吸收膠(Hyalobarriergel)FSZ01941000219231059亞諾貝爾生化可吸收膠(Hyalobarriergelendo)13FSZ01891500119231090健臻防沾黏薄膜單片(1315cm)(4301-02)FSZ01891500219231091健臻防

4、沾黏薄膜六小片(713cm)(5086-02)14TSZ01084600210523511凝膠式腹腔鏡手通路裝置零配件15TKZ0195750011432939923Ga愛爾康玻璃體切除儀耗材包TKZ0201050061432940020Ga玻璃體切除綜合配件包(玻璃體/視網膜手術系統)TKZ0201050041432941423Ga玻璃體切除綜合配件包(玻璃體/視網膜手術系統)TKZ0201050081432941525Ga玻璃體切除綜合配件包(玻璃體/視網膜手術系統)TKZ0201050031432940120Ga白內障玻璃體切除綜合配

5、件包(玻璃體/視網膜手術系統)TKZ0201050051432941223Ga白內障玻璃體切除綜合配件包(玻璃體/視網膜手術系統)TKZ0201050091432941325Ga白內障玻璃體切除綜合配件包(玻璃體/視網膜手術系統)16TBZ01082500119990140補利服矽油17TBZ01037700319942072鞏膜環扣物-海綿18CDZ01430800114060494史卓塔腦脊髓引流組19FBZ02160800122771510布恩頸椎椎間盤植入物(美敦力布恩頸椎椎間盤系統14:18mm)20FBZ023047001235

6、60480多孔鉭金屬椎體替代系統(頸椎融合用)21CDZ00777800114060384可調式引流閥系統-可程式活門單位(體外可調節腦室腹腔分流術導管組)CDZ00777800414060326抗生素導管組(含腦室導管.腹腔導管)22FBZ02043400123281000美敦力顱骨固定系統(電腦塑形顱骨鈦固定系統)23FBZ02059100122903073Osteopal-v(脊椎專用低溫骨水泥)24FBZ01086600222903137人工骨骼替代品(可塑型骨膠-Allomatrix1cc)FBZ01086600322903153

7、人工骨骼替代品(可塑型骨膠-Allomatrix5cc)FBZ00872300122903111骨格替代品(注射式骨膠-MllG5cc)FBZ00872300222903124骨格替代品(注射式骨膠-MllG15cc)25FBZ00312900222011009金屬鎖定骨板骨釘系統組:肩肘-肱骨遠端後側鎖定骨板22011010金屬鎖定骨板骨釘系統組:肩肘-肱骨近端外側鎖定骨板FBZ00312900322011012金屬鎖定骨板骨釘系統組:小型骨-橈骨遠端內側鎖定骨板22011022金屬鎖定骨板骨釘系統組:小型骨-肱骨遠端內側鎖定骨板FBZ0

8、0312900422011020金屬鎖定骨板骨釘系統組:上肢-鎖骨勾遠端鎖定骨板22011013金屬鎖定骨板骨釘系統組:上肢-直式加壓鎖定骨板FBZ003129001220110