医疗质量检查常用表(评分)

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1、附表1门诊病历评估表科室诊治医师病人姓名性别就诊号项目要求分值扣分扣分内容实得分一般项目封面填写齐全，每缺一项扣2分10病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查10临床诊断有可疑诊断或明确诊断10处置检查、用药、抗菌药品使用是否规范20总分100检查者：检查时间：年月日附表1门诊病历评估表科室诊治医师病人姓名性别就诊号项目要求分值扣分扣分内容实得分一般项目封面填写齐全，每缺一

2、项扣2分10病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查10临床诊断有可疑诊断或明确诊断10处置检查、用药、抗菌药品使用是否规范20总分100检查者：检查时间：年月日附表2辅检申请评估表科室床号病人姓名性别住院号项目要求分值扣分扣分内容实得分处罚金额一般项目齐全，每缺一项扣2分15病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体

3、征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查20临床诊断有可疑诊断或明确诊断5检查部位或内容检查部位及需要帮助诊断内容是否填写清楚完整10总分100申请医生：检查者：检查时间：年月日附表2辅检申请评估表科室床号病人姓名性别住院号项目要求分值扣分扣分内容实得分处罚金额一般项目齐全，每缺一项扣2分15病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同，危重时暂

4、缓检查20临床诊断有可疑诊断或明确诊断5检查部位或内容检查部位及需要帮助诊断内容是否填写清楚完整10总分100申请医生：检查者：检查时间：年月日附表3病理检验申请单项目要求分值扣分扣分内容实得分一般项目病人姓名、性别、年龄、送检日期、籍贯、职业、婚否、（住院号、科别、床号门诊病人不填写）、门诊号要求项目齐全。缺一项扣2分20通迅地址病人通信地址栏门诊病人必须祥细填写：县、乡（镇）村、组或街道、居委、门牌号，未填写扣5分、填写不祥酌情扣分5病史摘要简要病史摘要：主要症状、时间、性质、程度、诊疗经过10临床检查及手术探查所见主

5、要阳性体征及与鉴别诊断有关阴性体征。检查及术中探查发现病变部位、软硬度、活动度、局部粘连等应重点描述40送检标本要有采取部位、送检标本名称应有明显标识，多个标本应分别标识及说明10临床诊断未填写扣5分，填写不全酌情扣分5曾在何处做过病理检验如有请填上日期、病理检验号、及病理诊断。5妇科标本请注明末次月经日期、经量、周期及持续时间、有否经过内分泌治疗、刮宫日期5总分科室：床号：病人姓名:性别:住院号:病理检验号:送检医生医生：检查者:检查日期:附表4用血申请评估表科室床号病人姓名性别住院号项目分数扣分理由实得分处罚金额预定用

6、血日期是否填写4没有填写扣4分受血者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号是否填写完整8缺一项扣1分，直到扣完为止病人是否已了解用血可能引起的反应及预后6病人未了解扣3分，未向病人告之扣3分临床诊断是否正确，有无遗漏6诊断不全扣3分，无诊断扣6分用血目的是否填写4没有填写扣4分既往用血史是否填写4没有填写扣4分女性病人是否孕、产妇4没有填写扣4分受血者属地是否填写4没有填写扣4分预定用血成分是否填写4没有填写扣4分预定用血量是否填写完整4没有填写扣4分用血前检查是否完善10未做检查扣10分用血前相关检查结果是否填写12

7、缺一项扣2分，超过3项以上扣12分申请医师是否签字4无医师签字扣4分主治以上医师审核是否签字4无医师签字扣4分受血者或家属（监护人）是否签字6无受血者或家属（监护人）签字扣6分申请用血日期是否填写4没有填写扣4分病人用血后发生不良反应是否及时发现并处理6未及时发现扣3分，发现后未做处理扣6分导致不良反应输用何种血液是否填写6没有填写扣6分其余不合格项总分100申请用血医生：检查者：检查时间：年月日附表5用血环节评估表科室床号病人姓名性别住院号项目分数扣分理由实得分处罚金额用血者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号是否

8、填写完整16缺一项扣2分，直到扣完为止用血者血型是否填写正确4没有填写扣4分用血性质是否填写正确4没有填写扣4分供血者姓名、血型、血袋号、血量是否填写完整20缺一项扣5分，直到扣完为止各项检查结果是否填写正确完整16缺一项扣3分，超过3项扣16分复检者是否签字4无签字扣4分配血者是否签字4无签字扣4分发