《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿

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1、《河北省病历书写规范细则》解析质控处李峰新旧病历书写规范的变化1.对医生的病历文书书写提出了更高要求。2.扩大了医务人员履行告知义务的范围。3.细化了各项记录的内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容的表达形式。6.简化了护理文书记录。书写基本要求1.病历修改的新要求。2.书写病历人员资质及签名的新要求。3.知情告知的范围和新要求。病历修改的新要求病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度无黄染，移动性浊音阳性。注：在旧书写规范中，这样修改是正确的；在新书写规范中，这样修改是错误的。

2、病历修改的新要求第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。病历修改的新要求第七条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。病历修改的新要求正确的病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度（李峰

3、2010-8-129:00）无黄染，移动性浊音阳性。书写病历人员资质及签名的新要求第八条进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。知情告知的范围和新要求。1.强调患者知情选择的权利。第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。知情告知的范围和新要求2.强调了病程记录中对告知情况的记录。第九条若患者对检查、治

4、疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。手术知情同意书主要内容术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）输血治疗知情同意书主要内容患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）特殊检

5、查、特殊治疗知情同意书主要内容特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）注：胸穿等有创操作知情同意书应有操作者的签字病危（重）知情同意书主要内容患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。告知医师资质经治医师或值班医师（在本院注册的执业医师）注：一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存门（急）诊病历书写内容及要求(一)门诊病历首页示例姓名：王××性别：男出生年月日：1985-5-2民族：汉职业：

6、工人婚姻：未婚工作单位：石家庄市钢铁厂住址：石家庄市和平东路××号药物过敏史：无门（急）诊病历书写内容及要求初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊留观病历书写内容及要求强调记录的时效性1、急诊留观病历在6小时内完成留观记录2、24小时内有上级医师查房记录3、交接班时病程记录至少各记录一次急诊留观病历书写

7、内容及要求强调急诊的特点1、急诊留观病历不同于住院病历的有：急诊留观病历首页、急诊留观记录、留观小结等。2、留观病人出观察室时必须记录去向。入院记录书写规范及要求第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。入院记录书写规范及要求辅助检查血常规（2005-9-1，××医院，检查号：××）：血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%血常规（2

8、005-9-2）：血红蛋白91g/L，白细胞12.5×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞25%尿常规（2005-9-2）：潜血阴性。入院记录书写规范及要求关于诊断的新要求1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充诊断及出院诊断。2、书写格式的变化。入院记录书写规范及要求出院诊断：初步诊断：1、×××1、×××2、×××2、×××上级医师签名主治