进修医师工作单位邮编_进修科室_

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1、进修医师工作单位邮编____________进修科室_________山东大学第二医院进修人员登记表进修专业____________________________进修时间____________________________姓　　名____________________________选送单位____(省)____(市)_____(地区)_________地　　址____________________________选送单位医院级别____________________(进修表空格全部填写清楚，内容必须真实)填表日期_________年______月____

2、__日姓名性别年龄照片民族最后学历(证书)职称参加工作时间籍贯本人联系电话职务健康情况单位电话(区号)主要学历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制主要经历起止时间工　作　单　位科　室时间执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号(必须填写)注册证书编号(必须填写)选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平工作单位推荐意见领导审批意见(盖章)（盖章）备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接受单位领导意见　　　　　　　　　　　　　　　主任签字　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　年　　月　　日备注注：本表需用A4纸正反面打印