压疮风险评估及预防ppt课件

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1、压疮的风险评估及预防压疮的定义（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。（NPUAP,2007）皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP联合EPUAP定义，2009）压疮的分期分期依据：局部解剖组织的缺失层次在I-IV期的基础上，2007年，NPUAP增加了可疑深部组织损伤期和难以分期两种特殊情况。压疮的分期(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可

2、能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。压疮的分期压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血

3、症；压疮的分期怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；压疮的分期不能分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮风险评估压疮危险因素压疮高危人群风险评估量表皮肤评估营养评估心里社会评估压疮的危险因素直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用。其它风险因素：局部皮温升高、营养不良、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄、吸烟、使

4、用医疗器械、合并心脑血管疾病。凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知障碍患者压疮的高危人群风险评估量表Braden评分标准1987年设计，适用于老年人及内外科成年患者，≤18分表示有风险。BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪

5、切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮风险评估制度1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内完成评估，评分≤18分，建立压疮风险评估表，悬挂“防压疮”标识。2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认真落实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次，24小时内填写《压疮高危患者申请上报单》报护理部，签署压疮高危知情同意书。压疮风险评估制度3、评估要求：⑴评分15-18分，每周评估记录一次；⑵评分14-13分，每周评估记录两次；⑶评分≤12分，每天评估

6、记录一次；⑷病情变化时随时评估。4、对于院外带入压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》，根据评估分期落实治疗护理措施。压疮风险评估制度5、住院期间患者如果发生压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》和《不良事件》，申请难免压疮定性会诊认定，根据评估分期落实治疗护理措施。6、患者出院时此表在病区保存，转科时随病人至转入科室并做好交接。系统的全身皮肤的评估（通过视诊和触诊，全面评估皮肤状况，特别注意骨隆突处的皮肤）皮温过高、硬结包括指压不变白的红斑皮肤干燥或浸润皮肤含水量、疼痛等皮肤评估营养的评估体重减轻、蛋白质及能

7、量摄入不足、脱水、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立危险因素。住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、颜色、温度、水分、感觉。营养筛查是一个动态过程。心理社会评估心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反应完整的心里社会评估包括：精神状态、心里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育要求等压疮的预防一、使用压疮危险评估工具评估易感人群，确定危险因素，采取充分的预防措施。有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预

8、防损伤；有压疮风险病人每