行政许可申请书范本

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1、行政许可申请书范本申请人：XXXX（企业名称或申请人姓名）自然人填写内容性别：男（女）民族：汉（回）身份证号码：XXXXXX工作单位：据实填写电话：XXXXXXX法定代表人（名称）：XXX电话：XXXXX企业填写内容住（地）址：企业注册详细地址委托代理人：XXXX身份证号码（证件）：XXXXXXXXX行政许可申请事项：乌鲁木齐市行政区域内地表水、地下水、再生水取用行政许可申请的事实和理由：因××需要（原因），本人申请在××（地点、时间）取用××（水源种类），用于××（用途）。将采用××实施（敷设管网、凿井）。本区域（县或特定区域）××（水资源状况），取水将产生××影响（对第

2、三方）。现申请办理污水许可。附：行政许可申请材料清单申请人签名：（公章）XXXX委托代理人签名：（公章）XXXXXX年X月X日XX年X月X日3行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注（原件或复印件）1行政许可申请书1原件2取水单位或者个人的法定身份证明文件（身份证、法人证、单位营业执照）1复印件3有利害关系第三者的承诺书或者其他文件1原件4属于备案项目的，提供有关备案材料（立项、环评、规划、国土批文）1复印件5建设项目水资源论证报告书的审查意见1原件6利用已批准的入河排污口退水的，提供具有管辖权的县级以上地方人民政府水行政主管部门或者流域管理机构的同意文件。1原件以下空白行

3、政许可申请人以上材料由本人（单位）提供，并对其申请材料实质内容的证实性负责。申请人签名：（公章）委托代理人签名：（公章）XX年X月X日X年X月X日33