《环境影响登记表》(范例)

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1、核技术应用项目环境影响登记表项目名称　放射科XX螺旋CT机应用填表人联系电话项目联系人联系电话填报单位全名称崇左市XXX医院　填报单位公章二O一O年十二月国家环境保护部监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称崇左市XXX医院通讯地址崇左市XX路XX号法人代表XXX电话0771-XXX邮编532200联系人及电话XXX0771-XXX项目名称放射科XX螺旋CT机应用建设地点放射楼一层建设性质新、改、扩建项目用途放

2、射性诊断项目依据核技术项目投资（万元）950核技术项目环保投资（万元）60应用类型放射源射线装置其它/√/崇左市XXX医院位于崇左市XX路XX号，医院总平面布置示意图见图1。医院在医技楼一层层放射科配置了一台螺旋CT，该CT机房设在放射楼一层南侧东部，机房东面为候诊室，西面为操作室，南面为篮球场，北面为走廊。机房墙体为实体砖结构，墙体厚度为28cm，机房内壁与顶棚先普通抹灰20mm，面上再加30mm重晶石抹灰。控制室与CT机房为隔壁操作室，控制室设在机房的西侧。机房建筑面积30、使用面积28，控制室建筑面积21、使用面积约19。机房与控制室间的观察窗建有4mm铅当量的防

3、护铅玻璃。机房建有防护门，防护门内铺有4mm二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）厚的铅皮、外包不锈钢。防护门上方设有“正在工作”警示信号灯及“当心电离辐射”的警示标志，以防人员误入。该CT机所在的医技楼一层放射科平面布置图见图2。放射科在用XX层螺旋CT机实物见图3、图4。图1崇左市XXX医院总平面布置示意图图2医技楼XX层放射科平面布置图图3放射科在用CT图4放射科在用CT机控制台三、射线装置本评价项目使用的射线装置情况见表1。表1射线装置名称型号生产厂家射线装置类别最大管电压（kV）最大输出电流（mA）数量使用地点备注16

4、层螺旋CTActivion日本东芝Ⅲ类1353001放射科已建四、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）一、正常工况1、污染源分析(1)性能参数该医院放射科使用的XX层螺旋CT机型号为Activion型，为日本东芝公司产品，该机设计最高管电压为135kV、最大输出电流为300mA。(2)设备组成CT为采用X射线进行摄影的技术设备，包括有X射线管、高频逆变高压发生器、金属影像增强器、数据图像处理器、床体系统等。产生X射线的装置主要由X射线管和高压电源组成。X射线管由安装在真空玻璃壳中的阴极和阳极组成，详见图5。阴极是钨制灯丝，它装在

5、聚焦杯中，当灯丝通电加热时，电子就“蒸发”出来，而聚焦杯使这些电子聚集成束，直接向嵌在金属阳极中的靶体射击。靶体一般采用高原子序数的难熔金属制成。高电压加在X射线管的两级之间，使电子在射到靶体之前被加速达到很高的速度，这些高速电子到达靶面为靶所突然阻挡从而产生X射线。(3)工作原理CT机是计算机断层X射线摄影术（ComputedTomography）的简称，它使用了精确准直的X射线从各种不同离散角度扫描所关注的平面，利用探测器记录透视光束的衰减量，并经过数学运算，电子计算机处理相应数据，从而产生一个以检查层的相对衰减系数为依据的躯体横断面的影像。上述设备各由下列主要设备

6、按需要组合而成：X射线管、高频逆变高压发生器、金属影像增强器、数据图像处理器、床体系统等。(4)操作流程确定患者体层摄影的体位，扫描定位，投照摆位，屏气曝光。扫描过程中，X线球管连续地发射X线，扫描床持续同步前移，实现无间断容积数据采集。(5)污染因子由CT机的工作原理可知，X射线是随机器的开．关而产生和消失产，因此，该医院使用的CT机在非诊断状态下不产生射线，只有在开机并处于出线状态时才会发出X射线。由于射线能量较低，不必考虑感生放射性问题，因此，在开机期间，X射线成为CT机污染环境的主要因子。2、辐射环境影响现状分析（1）监测结果为掌握医院放射科CT机应用项目运行时

7、周围环境的辐射影响，评价单位于2010年6月11日对崇左市中西医结合骨科医院运行的CT机房周围进行了辐射环境水平监测、监测结果见表2。表2放射科在用XX层CT机正常运行时机房周围辐射剂量率监测结果点位号点位描述辐射剂量率（nSv/h）设备状态1环境本底136关机状态2控制室操作位128开机状态3距控制室观察铅玻璃窗表面5cm1394控制室观察铅玻璃窗缝1385距控制室出入机房防护门表面5cm1366控制室出入机房防护门门缝1427距受检人员出入机房防护门表面5cm1368受检人员出入机房防护门门缝1369机房正上方室内145由表2可见，该