石油大学华东国家公派出国留学申请表

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1、中国石油大学(华东)国家公派出国留学申请表申请留学身份：访问学者可利用合作项目：1、申请人基本信息姓名性别男出生年/月/日1981/08/05民族汉婚姻状况已婚专业技术职称副教授行政职务副主任来校工作时间2008.01现工作单位信息与控制工程学院自动化系(系,科,室)最后毕业学校中国石油大学最后学历/取得学历时间博士/2008.01已获最高学位博士最后毕业时所学专业化学工程与技术(化工装备与过程控制)现从事专业自动化E-mail手机：2、外语水平一外语种英语一外程度合格达到方式□外语专业本科(含)以上毕业（专业语种应与留学目的国使用的

2、语种一致）。□曾在同一语种国家留学或连续工作一学年以上。□WSK考试合格。总成绩听力口试考试日期■曾在教育部指定出国留学人员培训部参加相应语种培训并获结业证书。□参加雅思（学术类）、托福、德、法、意、西、日、韩语水平考试者，成绩达到以下标准：雅思6.5分，托福95分，德、法、意、西语达到欧洲统一语言参考框架（CECRL）的B2级，日语达到二级（N2），韩语达到TOPIK4级。3、国内接受高等教育或进修经历学习时间(自/至)学校/单位名称主修专业/内容获得的学位或证书2002.9-2008.1中国石油大学化学工程与技术博士1998.9-

3、2002.7中国石油大学自动化学士4、境外学习工作经历学习/工作时间(自/至)学习/工作所在国别单位经费来源在外身份专业5、国内工作经历时间单位名称　　主修专业　专业技术职务行政职务2010.12至今中国石油大学（华东）自动化副教授系副主任（2013.12-）2008.1-2010.12中国石油大学（华东）自动化讲师6、主要学术成果：A：著作/论文题目发表时间刊物名称卷期页收录情况排名B：专利名称专利类型批准时间专利号批准号排名c：承担或参与科研项目名称时间项目编号批准部门排名及职责D：获得奖励情况名称时间等级授奖部门排名7、主要学术

4、成果摘要介绍申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被学校同意派出进修，本人保证，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回校服务。申请人签字：日期：年月