急性心梗与急性脑梗 难兄难弟

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1、急性心梗与急性脑梗难兄难弟国际脑血管病杂志 2013-08-02 分享急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）后缺血性卒中为心肌梗死的并发症之一，缺血性卒中可与AMI同时或相继发生。二者有着许多共同危险因素，病理生理学过程也相似，常常同时罹患。随着医疗技术的进步，AMI患者存活率显著提高，其并发卒中的发生率和风险的资料有限。由于缺乏远期自然病程的可靠资料，因此最佳的治疗方案尚未确定。现就AMI后卒中的危险因素及相关研究进展做一综述。AMI后缺血性卒中的流行病学脑梗死是AMI最常见的心脏外并发症。AM

2、I后卒中发生率的报道较少，也缺乏大规模的流行病学调查资料。以往研究显示，AMI后缺血性卒中发生率约为1.1%～2.0%，约1.5%的AMI患者在住院早期发生卒中，且发生率有逐年增高的趋势。1项汇总分析和1项大样本临床研究显示，AMI发病后1个月内的缺血性卒中发生率为1.2%，1年内的发生率为2%～2.14%。在无症状心肌梗死（尤其是伴有糖尿病）的患者中，缺血性卒中可能是急性心肌损害的最初症状。多数继发性脑栓塞发生在AMI后数天或数周内，其风险约在AMI发病后3～6个月内恢复至基线水平。美国的一项长达22年的研究显示，AMI发病后30

3、d内卒中的平均发病率为22.6/1000，是正常人群的44倍之多；第31天至1年内的卒中发病率为1.6/1000，并随着时间的推移逐渐下降，但3年内仍为正常人群的2-3倍，3年后降至正常人群水平。心肌梗死后卒中会显著增高AMI患者的死亡风险，住院初期并发卒中患者的死亡风险高于其他AMI患者。单因素分析显示，高龄、女性、高血压、糖尿病、心房颤动、Killip分级和既往卒中史均与AMI后卒中相关，而肌酸激酶峰值水平、Q波改变和ST段抬高与AMI后卒中无关。多变量分析显示，AMI后卒中的独立危险因素包括高龄[优势比（oddsratio，O

4、R）1.04，95%可信区间（confidenceinterval，CI）1.03～1.05]、既往卒中史（OR2.07，95%CI1.44～2.97]）、糖尿病（OR1.68，95%CI1.27～2.20]），而有关心肌梗死面积、部位和严重程度与AMI后卒中相关性的研究结论却不一致。全身炎症反应同样会增高AMI并发脑梗死的风险。有研究显示，在AMI出院患者中，卒中发病与慢性心房颤动、高龄、既往心肌梗死史、前壁梗死、天冬氨酸转氨酶水平升高4倍以上、慢性肾功能衰竭和既往卒中史有关。并发慢性心房颤动的AMI患者的卒中发生率为对照组的5倍

5、。AMI后缺血性卒中的病理学机制AMI的发病部位与卒中AMI后脑栓塞的总体风险约为1%-6%，其中以大面积前壁心肌梗死的风险最高，而下壁心肌梗死患者的血栓栓塞事件发生率低于1%。国外研究显示，76%的AMI后缺血性卒中发生于前壁心肌梗死患者。该区存在主动脉弓一颈动脉窦压力感受器，当发生前壁心肌梗死尤其是病变位于左侧时，病理反射经主动脉弓一颈动脉窦压力感受器传导至颅内延髓孤束核，引起颅内血管持续性痉挛，进而造成脑组织缺氧水肿和血流减慢，在此过程中易于发生血栓形成。心内附壁血栓形成和脱落栓塞反映了急性心肌损伤和心脏的不稳定性。栓塞常继发

6、于心室功能障碍、心室内血栓形成或凝血级联反应。附壁血栓形成与AMI后心室重塑有关，如室壁节段性运动异常、室壁瘤、室间隔缺损、心房颤动、陈旧性大面积心肌梗死等。AMI后室壁节段性运动异常使心脏不同部位起搏节律点自律性增强。心房颤动和室壁节段性运动异常是形成左心室附壁血栓的主要因素。Bilge等认为，即使AMI发病后仍然维持窦性心律，也有附壁血栓形成的可能。这种附壁血栓（即室壁瘤）多发生于心尖部，真性室壁瘤的发生率占心肌梗死的22%。附壁血栓脱落和室壁瘤破裂即可导致栓塞。Kelly等的研究表明，心内血栓形成和脱落是AMI后缺血性卒中的独

7、立危险因素，早年Vaitkus和Barnathan进行的汇总分析也支持此观点。约3%的AMI患者在发病4周内发生脑栓塞，为心源性脑栓塞的常见原因之一，占所有心源性栓塞的15%。既往研究表明，无心肌梗死史的患者左心室附壁血栓发生率为1.5%，而有心肌梗死史者高达28%-34%。附壁血栓形成和脱落在多年以前已被认识和论证，但这仅仅是多个易患因素中的一个。动脉粥样硬化与低灌注动脉粥样硬化是心脑血管病的共同危险因素。动脉粥样硬化使血管内膜表面变得粗糙，斑块性质松散和溃疡形成是心、脑相继或同时出现梗死的重要机制。一些患者在AMI后发生卒中并非

8、源自心源性栓塞，而是动脉一动脉栓塞所致。除作为栓子来源之外，严重动脉粥样硬化还会造成血管重度狭窄或闭塞，导致低灌注进而引起缺血。这种低灌注能加重栓塞造成的损害效应，灌注相对正常的患者在栓塞后可能无症状，而低血流状态的患者则因灌注不能迅