第35章 骨肿瘤 正式

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1、第三十五章骨肿瘤第一节概论骨肿瘤包括的范围较广，凡与骨骼系统相关的组织的原发性良、恶性肿瘤或继发性肿瘤均包含其中。此外，还包括了部分骨组织或其附属组织内的瘤样病损，这些瘤样病损严格地说不是肿瘤，或尚未确定其性质是否属于真正的肿瘤，但由于这些病损中的一部分在一定情况下也会转化为真正的肿瘤，可发生复发或恶变，加上这些瘤样病损在临床、影像和病理上有时会和一些骨肿瘤相混淆，故常合并在一起讨论。一、外科分期Enneking提出的肌肉骨骼的外科分期是目前较为全面的评价骨肿瘤恶性程度的系统。对肿瘤的手术选择应考虑到肿瘤的解剖部位，因为解剖学间室是预防微小肿瘤扩散的天然屏障，在

2、长骨，这些屏障是皮质骨和关节软骨；在关节，是关节囊和关节软骨；在软组织，是大的筋膜间隔和肌腱的起止点。这个外科分期系统是将外科病理分级（G），外科区域即肿瘤与解剖间室的关系（T）以及有无区域性或远处转移（M）结合起来，设计出G－T－M外科分级系统，并以此作为制定治疗方案和术前选择手术方式的科学依据（表35-1）。骨肿瘤的诊断主要依靠病理学检查，并结合临床和影象学诊断。良性肿瘤用阿拉伯数字1、2、3表示，分别代表潜隐性，活动性和侵袭性。恶性肿瘤用罗马字Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ表示，Ⅰ为低度恶性，Ⅱ为高度恶性，Ⅲ表示存在区域性和转移性病损。用G表示肿瘤的良恶性程度，G0属良性，G

3、1属低度恶性，G2属高度恶性（表35-2）。T表示肿瘤的侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0为囊内；T1为囊外但仍在间室内；T2为囊外和间室外。转移是指有无区域转移或远处转移，用M表示。M0为无转移，M1为转移。表35-1Enneking外科分期类别分期分级部位转移代号性质良性123G0G0G0T0T0T1～2M0M0M0～1G0T0M0G0T0M0G0T1～2M0～1迟发性活跃性侵袭性恶性ⅠAⅠBⅡAG1G1G2T1T2T1M0M0M0G1T1M0G1T2M0G2T1M0低度恶性，无转移，间室内低度恶性，无转移，间室外高度恶性，无转移，间室内22ⅡBⅢAⅢBG

4、2G1～2G1～2T2T1T2M0M1M1G2T2M0G1～2T1M1G1～2T2M1高度恶性，无转移，间室外低/高度恶性，有转移，间室内低/高度恶性，有转移，间室外表35-2骨肿瘤外科病理分级良性（G0）低度恶性（G1）高度恶性（G2）骨瘤骨旁骨肉瘤典型骨肉瘤骨样骨瘤骨内骨肉瘤照射后骨肉瘤骨母细胞瘤骨软骨瘤继发性软骨肉瘤原发性软骨肉瘤内生软骨瘤去分化软骨肉瘤软骨母细胞瘤间充质软骨肉瘤骨膜性软骨瘤纤维瘤纤维肉瘤，分化良好未分化纤维肉瘤纤维瘤病恶性纤维组织细胞瘤，分化良好恶性纤维组织细胞瘤骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤未分化梭形细胞肉瘤腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞肉瘤滑膜肉瘤

5、神经纤维瘤上皮样肉瘤神经肉瘤神经鞘瘤脊索瘤小泡细胞肉瘤脂肪瘤粘液样脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤血管脂肪瘤血管内皮细胞瘤血管肉瘤血管瘤血管外皮细胞瘤牙釉质瘤Ewing肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤二、治疗（一）治疗原则对肌肉骨骼系统肿瘤的治疗，应该采取以手术为主的联合治疗方法。化疗、放疗、免疫疗法、中药等作为辅助措施，但并不能由于是“辅助”22而放在次要的位置。所有的治疗措施都应该占有它们的重要地位，从不同的角度起重要作用。同时，以手术为主，只是减少或消除肿瘤在局部演变和发展的危害作用，而不能消除“微小转移”的可能性。因此，仍应该采用其他治疗方法消除残留隐患。（二）手术1、手

6、术原则手术方案的制订应尽可能考虑保肢手术，对截肢术或关节解脱术的选择应极为慎重。Enneking外科分期，对选择恰当的手术方案有重要的意义（表35-3，表35-4）。表35-3良性骨肿瘤手术方案分期分级部位转移治疗要求1G0T0M0囊内手术2G0T0M0边缘或囊内手术＋有效辅助治疗3G0T1～2M0～1广泛或边缘手术＋有效辅助治疗表35-4恶性骨肿瘤的手术方案分期分级部位转移治疗要求ⅠAG1T1M0广泛切除ⅠBG1T2M0广泛截肢或解脱ⅡAG2T1M0根治切除或广泛切除＋有效辅助治疗ⅡBG2T2M0解脱或广泛切除或截肢＋有效辅助治疗ⅢAG1～2T1M1开胸术－－

7、根治性切除或姑息手术ⅢBG1～2T2M1开胸术－－根治性解脱术或姑息手术2、用于良性肿瘤的主要术式（1）刮除填充术：该术式多用对溶骨型良性肿瘤或瘤样病损。其优点是简便，能保留骨骼和关节完整，易于恢复功能。缺点是对一些具有侵袭性的肿瘤，术后肿瘤复发率高。（2）肿瘤切除术：切除术的目的在于完整地切除肿瘤。一般用于向骨皮质外生长的肿瘤，或在髓腔内生长的良性硬化型肿瘤。少数良性肿瘤如骨样骨瘤有的可以分块切除。但就良性肿瘤而言，尽可能采用整块切除，减少复发率。223、用于恶性肿瘤的主要术式（1）肢体恶性骨肿瘤的保肢术：保肢手术已成为治疗四肢骨肉瘤的常规手术，新辅助化疗和当

8、代影像学的发展促进了保肢