3.2.1-3 开具医嘱制度

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1、四川奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医

2、嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄

3、、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应

4、提前一天下达医嘱。关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可执行，未澄清前不可执行。四川奥斯迪康骨医院患者安全3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施检查时间：检

5、查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。检查人员检查评价情况存在问题整改措施科室主任（签字）：年月日成效评价医教部主任（签字）：医教部（盖章）年月日四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施检查时间：检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。检查人员检查评价情况存在问题整改措施科室主任（签字）：年月日成效评价医教部主任（签字）：医教部（盖章）年月日四川奥斯迪康骨医院患者安全3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【A】医嘱、处

6、方合格率≥95%。骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：一、发现的问题主要有：二、1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。二、同时在很多方面医务人员做的很好，如：1、使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。2、进修医师有医务

7、科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授予相应处方权。改进措施：1、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。骨外科2014年3月24日骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价为提高处方、医嘱的用药质量，促进合