建设项目职业病危害预评价审核备案申请书

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1、建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。6、本申请书一式一份项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业

2、病危害类别轻微□一般□严重□申请类别备案□审核□申报材料：□1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）□8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门领导（

3、签名）：（单位公章）年月日　（一）建设项目职业病危害预评价报告审核或备案申请材料：　　1．申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（原件2份）；　　2．《建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书》（原件2份，加盖申请人公章）；　　3．建设项目职业病危害预评价报告（原件1份）；　　4．职业病危害预评价机构的资质证明（复印件1份）；　　5．建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（需专家评审的，含复核意见、专家签名）（原件1份）；　　6．职业病危害预评价报告修改说明（有修改的，应加盖评价单位公章，并标明修改日期）（原件1份）；　　7．职业病危害预评价工作委托书（复印件1

4、份，验原件）；　　8．委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份），经办人身份证（复印件1份，验原件）；　　9．营业执照、企业名称核准通知书或事业单位法人证书（复印件1份，验原件）。　　法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十五条；《建设项目职业病危害分类管理办法》第十三条；《建设项目卫生审查规定》（卫监督发〔2006〕375号）第五条及本实施办法规定。