内科病例分析汇总

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1、心血管病例一病情简介患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心

2、率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。本患者的临床特点？查体：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。61考虑诊断为？要和哪些疾病相鉴别？首要做哪些检查协助诊断？综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛2.急性心包炎3.急性肺动脉

3、栓塞4.主动脉夹层5.急腹症心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。61急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌

4、红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿），心电图有I导联S波加深，III导联Q波明显T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别，一般无心电图、肌红、肌钙蛋白

5、、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明确。怎样治疗?一、一般治疗1、休息：急性期12小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便），如果没有并发症，24小时嘱患者在床上行肢体活动，第3天可下床活动。2、中流量吸氧。3、监测生命征。4、止痛。吗啡、度冷丁二、心肌再灌注治疗61主要有三种方式：①溶栓治疗；②介入治疗；③主动脉—冠状动脉旁路移植术三、溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥2mV，肢导联≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞；②起病＜12小时，年龄＜75岁；③起病时间达12～24小时，但如果有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高

6、可考虑。溶栓治疗禁忌症：①既往发生过出血性脑卒中患者，1年内发生过缺血性脑卒中患者；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④疑为动脉夹层；⑤严重未控制的高血压（＞180/110mmHg）；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；⑦近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；⑧近期（2～4周）有创伤史或心肺复苏史。介入治疗包括那些方式？急诊PTCA适应症？介入治疗：急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓治疗再通者PCI。急诊PTCA适应症：①心肌梗死患者；②有溶栓禁忌症患者；③61心肌梗死并发心源性休克。（只处理引起本次症状的相关血管

7、）本患者选择哪种方式为好？综上，结合本患者的临床特点及既往病史，既可行溶栓治疗，也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PCI术，应首先急诊PTCA治疗，若无首先行溶栓治疗，再择期行PCI术。n四、基础治疗：ABCDE方案nA：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心绞痛：硝酸类制剂;ACEInB：预防心律失常，控制血压：倍他乐克、nC：血脂水平的控制，戒烟：他汀类降脂药物的使用（立普妥）nD：控制血糖、控制饮食nE：适当的体育锻炼