医疗机构校验申请书

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时间:2018-07-26

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1、医疗机构校验申请书申请单位:(章)法定代表人:(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表14-1-1填表说明一、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写,文字简练,不得涂改。二、封面填写要求:5、申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致。6、法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人。7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗

2、机构执业许可证》登记号。8、申请日期:指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求:10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。14、服务对象:填写要求同11。15、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的

3、法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。17、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。18、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。19、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。20、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求:21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。23、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科

4、病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射

5、学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目。五、附表14-4人员情况填写要求:25、在每项空格中填写相应项目的人数。26、职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。27、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专

6、业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。30、管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管

7、理人员”的各项中,财会人员除外。31、其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。六、附表14-5仪器设备情况填写要求:33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。七、附表14-6

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