建设工程施工现场周边环境安全评估表

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1、建设工程施工现场周边环境安全评估表工程名称：工程地点：河池市住房和城乡建设局监制填表说明一、安全评估的内容1、毗临高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、塔吊的安全运行环境；6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；9、施工中的

2、各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声、振动对环境的污染和危害程度；10、其他可能造成严重后果的危险源情况。二、安全评估由建设单位具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上专业技术职称。三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在重大安全事故隐患，对有关责任单位、责任人予以全市通报批评，并作为不良记录登记在案。四、本评估表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。基本情况甲

3、方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员职称证书岗位证书面积造价结构层高评估情况结论及相关措施建设单位（章）现场负责人签字：年月日监理单位（章）项目总监签字：年月日施工单位（章）技术负责人签字：年月日