建筑工程高大模板支撑体系安全验收表

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1、建筑工程高大模板支撑体系安全验收表（碗扣式）施工单位工程名称建设单位监理单位现场高大模板支撑系统类型□模板支撑高度超过8；□搭设跨度超过18；□施工总荷载大于15；□集中线荷载大于20□碗扣式支架；验收内容验收日期序号项目验收要求检查情况验收结果1资料高大模板施工方案经过专家论证，方案经施工单位技术负责人审核，总监理工程师批准，经建设单位项目负责人签字方能实施。2钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书。3基础基土坚实，并有排水措施。加固处理地段应由项目技术负责人组织验收，并留存记录。(结合方案要求)4可调底

2、座与托撑可调底座底板的钢板厚度不得小于6mm，可调托撑钢板厚度不得小于5mm。可调底座及可调托撑丝杆与调节螺母啮合长度不得小于6扣，插入立杆内的长度不得小于150mm。伸出长度不超出300MM,底托与顶托不得偏心。5立杆立柱底部基础应回填夯实，立杆间距符合要求，立柱接长严禁搭接。立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载。顶端伸出长度不大于550mm。6水平拉杆扫地杆、水平拉杆的设置应符合规定，固定可靠。当模板支撑架大于4.8米时，顶端和底部必须设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于4.8米。7模板支撑系统模板支撑系统应为独立的系统，并与主体结构的墩柱牢固拉

3、接。禁止与施工脚手架、物料周转料平台等架体相连接。8剪刀撑剪刀撑的设置应符合规定，固定可靠。立杆间距小于或等于1.5米时，模板支撑架四周从底到顶连续设置竖向剪刀撑；其间距应小于或等于4.5米。剪刀撑的斜杆与地面夹角应在45度至60度之间，斜杆应每步与立杆扣接。剪刀撑搭接长度大于1M，采用不小于3个旋转扣件，扣件至杆端距离大于100㎜。扣件紧固力45～50N·m。9施工荷载模板上施工荷载不超过设计计算要求，模板上堆料及设备合理分散。材料不得堆放于悬挑模板上10作业环境及临边防护临边防护应设置不低于1.2M的栏杆，至少用三道钢管并挂设安全网且下部兜紧；交叉作业有隔离防护措施，如外界

4、有高压线，应保持安全距离或有相关的屏蔽防护措施。安全网和各种安全防护措施符合要求。跨公路的门洞或紧邻快车道必须有相应的防撞设施。11方案其它要求(如：立杆纵横向间距、步距等根据方案实际要求填写)验收意见按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：建造师（或项目经理）施工单位技术负责人安全负责人设计代表总监理工程师；监理项目安全主管：专业监理工程师建设单位现场负责人注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”