自殺防治網絡轉介流程

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1、傳真電話：06-6370007聯絡電話：06-6357716轉172姜佳琪臺南市政府自殺高風險個案轉介單說明：一、轉介個案需同時符合下列標準：（一）簡式健康量表（BSRS）總分達15分以上。（請先檢視本表第28項測量結果）（二）簡式健康量表（BSRS）自殺想法檢測結果達2分以上。（請先檢視本表第28項測量結果）（三）達高自殺風險個案條件任何1項者。（請先檢視本表第29項所訂條件）二、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料，「＊」必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。三、如有緊急個案需衛生局配合處置，應合併以電

2、話方式轉介，以利優先處理。(一)＊本次轉介對象屬：□自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺行動者）□自殺未遂者（係指有自殺行為，但未遂者）□自殺意念者（係指心存自殺想法，尚未付諸行動者）(二)基本資料：1、＊個案姓名：3、＊性別：5、＊電話(日)：7、手機：9、婚姻狀況：2、＊身分證統一編號(或居留證號碼)：4、是否為原住民：□是　　□否6、＊電話(夜)：8、＊年齡：(出生：年月日)10、教育程度：11、就業情況：□有，目前從事□無，失業多久12、戶籍住址：縣/市鄉/鎮/市/區村/里13、＊居住住址：縣/市鄉/

3、鎮/市/區村/里14、聯絡人姓名：16、聯絡人電話：18、＊自殺日期：20年月日15、關係：17、聯絡人手機：19、＊轉介日期：20年月日20、＊有無實際自殺行為：□是□否(勾選本項者，下題為勾選計畫自殺方式)21、＊自殺方式：(可複選，□最多勾選三種)□自縊、勒死及窒息□自焚□汽車廢氣□家用瓦斯□農用殺蟲劑及除草劑□溺水(淹死)；跳水□燒炭□其他化學物品□高處跳下□其他氣體及蒸氣□安眠藥鎮靜劑□切穿工具□以槍炮、氣槍及爆炸物□其他藥物□割腕□撞擊□服用或施打毒品過量□一般病媒殺蟲劑□以其他方式：22、＊

4、自殺原因：(可複選，本題□最多勾選三個)（1）情感/人際關係□家人間情感因素□同儕關係因素□夫妻問題□職場人際關係因素□感情因素□其他人際關係因素□重大失落素：（2）精神健康/物質濫用□憂鬱傾向□過去或現在罹患憂鬱症□非憂鬱傾向精神心理健康問題□非憂鬱症精神疾病：□物質濫用(酒、藥)（3）工作/經濟□非人際關係職場因素□失業經濟因素□債務經濟因素□非失業及債務經濟因素（4）生理疾病□久病不癒□非久病不癒疾病因素（5）校園學生問題□非人際關係學校適應問題□校園學生的生涯規劃因素（6）兵役問題□兵役因素（7）

5、其他□其他：（8）不詳□不詳（9）不願說明或無法說明□個案(家屬)不願說明□個案因身體狀況無法說明323、＊有無其他人一起自殺：□有（關係：）□無24、＊自殺後身體狀況：□穩定□惡化□垂危25、＊過去精神疾病史：□不詳□無□有，診斷病名：□酒癮□藥（毒）癮26、＊個案(家屬)是否願意接受衛生局(所)人員訪視、轉介服務：□是□否27、＊轉介機關（構）個案處置情形：◎是否已開案？□是，已提供服務□否◎轉介後，是否繼續服務個案？□是□否◎希望衛生機關對個案提供何種服務？□轉介精神醫療服務□轉介心理輔導□收案關懷

6、及追蹤□其他◎檢附相關評估表供參□有□無28、＊測量簡式健康量表（BSRS）結果：請圈選最近一個星期（含今天），個案對下列各項目造成困擾的嚴重程度（個案感受）不會輕微中等程度嚴重非常嚴重1.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒０１２３４2.感覺緊張或不安０１２３４3.覺得容易苦惱或動怒０１２３４4.感覺憂鬱、心情低落０１２３４5.覺得比不上別人０１２３４★有自殺的想法０１２３４請填寫檢測結果：1-5題總分：　　　　分，★自殺想法：　　　　分說明：1.1至5題之總分：(1)得分0~5分：身心適應狀況良好。(2

7、)得分6~9分：輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談談，抒發情緒，給予情緒支持。(3)得分10~14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。(4)得分＞15分：重度情緒困擾，需高關懷，建議轉介精神科治療或接受專業輔導。2.★「有無自殺想法」單項評分：本題為附加題，若前5題總分小於6分，但本題評分為2分以上時，建議轉介至精神科。29.＊高自殺風險個案條件：(可複選)□1.再自殺個案□2.本次自殺方式為上吊、燒炭、汽車廢氣、開瓦斯、跳樓或喝農藥者□3.個案陳述有具體自殺計畫（包含明確的時間與自殺方式）□

8、4.65歲以上獨居、無家庭、社會支持薄弱或久病不癒之老人30.其他相關資訊：轉介機關（構）：　　　　　　　　　　轉介人員：　　　　　　　　　單位主管：電　　話：　　　　　　　　　　傳　　真：轉介日期：年月日自殺高風險個案轉介處理回覆單說明：應於接受轉介單後3個工作天內回覆轉介機關（構）評估收案與否。3個案姓名身分證統一編號(或居留證號碼)受理日期年月日回覆日期年月日回覆處理情形1、評估結果：□收案：（1）開案日期：年月日（2）