非车险人伤案件理赔流程和实务

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1、非车险人伤案件理赔流程与实务理赔事业部目录123责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则非车险人伤案件理赔流程总则制订目的建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案件理赔服务模式。业务范围公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。组织架构省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审核岗、人伤跟踪岗，负责本级分

2、公司理赔权限内非车险人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。人员配备案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。目录123责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则责任险人伤案件理赔流程与实务责任险人伤案件理赔流程接报案询问案情、查询承保理赔信息、做报案登记、通知现场查勘、人伤跟踪现场查勘核对相关信息，收集、固定证据，估损等现场工作，初步判断事故责任初审分拣判断是否需要理赔调查或人伤跟踪立案估算给付金额，及时立案责任险人伤案件理赔流程

3、理赔调查核实承保情况，拟定理赔调查的工作要点、计划和安排人伤跟踪开展电话跟踪、住院探视和后续跟踪，分类管理案件医疗审核开展单证资料审核、保险责任审核、人伤跟踪审核和人伤费用审核，向当事人解释说明调解结案完善调解手续，收集案件资料，确定调解方案，达成调解协议报案调度环节95518接到人伤报案后，询问案情，了解报案人基本信息、联系方式，了解被保险人姓名、出险时间、地点、原因、经过、伤者基本信息、送医方式、就诊医院等，了解投保险种、保险单号，并查询到保单信息。承运人责任险提醒报案人报交警处理；公众责任险提醒报公安机关处理；产品责任险提醒

4、报安检部门；接到适用简易案件处理的案件，按照简易案件流程处理。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程案件处理环节依承保保单，对照出险经过，核定出险人身份。分拣案件，根据案件基本情况，判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。开展理赔初审，收集索赔资料，进行保险责任的初步核定。估损立案，初核属于保险责任案件，估算给付金额，及时立案。简易案件进入快速理赔流程。适用范围事故责任明确；无需跟踪调查；伤者损伤轻微。责任险简易人伤案件理赔流程简易案件定义指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点的案件。责任险

5、人伤案件理赔流程理赔调查环节案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。责任险人伤案件理赔流程1.死亡或者失踪案件；2.永久性残疾案件；3.群死群伤案件；4.重大疾病案件；5.有欺诈嫌疑案件；6.理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；7.估损金额超权限案件；8.案件处理人员认为需要进行调查的其他案件。需开展调查的案件类型责任险人伤案件理赔流程理赔调查理赔调查内容事故基本情况调查伤者基本情况调查死者基本情况调查损伤治疗情况

6、调查免责情形调查人伤跟踪环节人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤后续跟踪环节。人伤首次跟踪一般以电话调查为主。责任险人伤案件理赔流程步骤：电话调查---通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服务工作。住院探视---人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和慰问，了解案件和损伤治疗等信息。后续跟踪---通过电话与被保险人、出险人保持联系，及时获取案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别在理赔系统中设置后续

7、跟踪时间。责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪人伤跟踪电话调查住院探视后续跟踪责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪电话调查人伤跟踪内容-电话调查步骤安抚客户。收集案件信息。门诊治疗的案件，告知保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准。住院治疗案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给人伤跟踪岗住院跟踪任务处理人员，并开展人伤住院探视等后续跟踪工作。死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给反欺诈调查岗，并明确人伤调查的事项和要求，开展人伤调查工作。继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪，收集案件信息。人伤跟踪内容-电话调查

8、注意事项时效要求：根据95518调度信息，要求在接到调度后24小时内进行电话查勘。理赔服务政策宣导：告知客户理赔注意事项，宣传我司理赔政策和人伤理赔服务内容。并告知客户人伤事故处理一般流程，提醒事故处理中如对专业问题存在疑问可及时与我司联系，以便于