急腹症的诊断处理

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1、急腹症的鉴别诊断与处理四川大学华西医院急诊科余海放1一概述是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）；病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。要求:早期诊断、紧急处理2急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法”的一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。3二急腹症常见的病理与病因炎症溃疡腹腔脏器穿孔的病变阻塞和扭转血管

2、病变41、炎症性病变：细菌感染、毒素等。2、脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。3、外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。4、局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。5胸部疾病腹外脏器及变态反应性疾病全身性疾病中毒及代谢性神经精神系统疾病61、胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。2、变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。3、中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。4、神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。7三、腹痛的机制1、内脏性疼痛2、躯体性疼痛3、牵涉痛8肌肉痉挛性收缩腔内压

3、力升高，伸展扩张包膜牵张疼痛部位不明显内脏性疼痛9皮肤、横纹肌肠系膜根部腹膜壁层疼痛定位清楚躯体性疼痛10牵涉痛严重机械性刺激炎症血行障碍非病变部位的疼痛11急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。因此迅速、细致的病史询问、体格检查和有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因非常重要三、诊断思路12原则：临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊

4、断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。13（一）病史1对于腹痛的全面掌握（1）诱因:油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻14（2）年龄与性别：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂15（3）部位：疼痛与病变部位一致转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛16有些急性腹痛者就诊时常能明

5、确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。但临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周，后才转到右下腹。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义。还应注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。1718（4）缓急：轻重：炎症性病变突发恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻19（5）性质：可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变。阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存。20相对较有特征的腹痛＊消化

6、性溃疡常诉烧灼样、钝性。＊胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；＊肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛21（6）程度：一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。（7）放射痛※膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；※胆绞痛常放射至肩胛区；※穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；※输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。222消化道症状（1）厌食（2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著（3）排便情况：停止排气排便---肠梗阻果酱样便---肠套叠腥臭味血便---坏死性肠炎3伴随的其他症状：发热、黄疸、休克23（二）月经史对女性病人详细了解其月经史有助与鉴别异

7、位妊娠等妇科疾病所致的腹痛。（三）既往史胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。24（四）体格检查1全身状态：神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环*病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情和很重。*心率快伴低血压，说明容量不足。*皮肤黏膜黄染提示胆道感染。*高热提示有感染发生。252腹部检查腹部对称与否压痛部位腹胀肠型、胃型与症状