★科室质量与安全管理工作记录本

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1、外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年14质控管理工作流程医院医疗质量与安全管理委员会医务科组织门诊病历质量病案质量医疗环节质量处方点评医疗制度执行台账记录月质量与安全考核门诊部抽查终末病历科室自查及病案科质控员抽查科室互查、医务科检查医务科抽查药剂科抽查及抗菌药物合理使用评价小组点评医技与临床科室互查及医务科检查环节病历科室自查及科室交叉检查科室自查医务科复核医务科复核、汇总、评分科室内通报、制定整改措施并落实质量考核反馈表至各医疗科室月医疗简报通报全院、季度医疗质量与安全反馈及分析讲评141．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：20

2、15年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。

3、重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。（6）负责制定和落实科室质量

4、与安全管理奖惩制度。人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。14质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上

5、报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、年度总结及分析报告，有持续改进。2.2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的年度医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗

6、缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少

7、不必要的医疗纠纷。4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。5.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写

8、的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，