自治区食品安全专项监督抽检抽样单

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1、自治区食品安全专项监督抽检抽样单抽样单编号：№任务来源任务类别专项监督抽检被抽样单位信息单位名称区域类型□城市 □乡村 □景点单位地址省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）法人代表年销售额万元营业执照号联系人生产许可编号生产许可证副页内容生产许可有效期电话传真邮编抽样地点生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库□成品库（□待检区□已检区）样品信息样品来源□加工/自制□委托生产□外购□其他样品属性□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品样品类型□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他（）样品名称商标□生产/□加工/□购进日期年月日规格型

2、号样品批号保质期执行标准/技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口£是 £否抽样基数/批量抽样数量（含备样）备样数量样品形态□固体□半固体□液体□气体包装分类□散装□预包装（标称）生产者信息生产者名称生产者地址联系电话（标称）样品储存条件□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他（）寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包装□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他（）抽样方式□无菌抽样□非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联系人电话传真邮编备注（需要说明的其他问题）被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容

3、无异议被抽样单位签名（盖章）： 年月日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年月日注：本文书一式四联，第一联交组织监督抽检的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联抽样单位留存，第四联交被抽样单位填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《专项抽检样品编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。3．“№”为抽样单印制的流水号。4．“任务来源”要求填写出具《自治区食品生产企业专项监督抽检通知书》的食品药品监管部门的名称。5．“被抽样单位名称”按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。6．“被抽样单位

4、地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号。7．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。8．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。9．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（£待检区、£已检区）”选择其一。10．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。1

5、1．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标称生产者名称、标称生产者地址、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/”，不得留空白。12．“生产／加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，流通环节、餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。13．“是否出口”在相应£内打“√”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批

6、次产品全部用于出口的不予抽样。14．“抽样基数/批量、抽样数量（含备样）、备样数量”可参考《国家食品安全监督抽检和风险监测实施细则（2015版）》中要求的数量抽样并据实填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。15．“样品形态、包装分类、抽样方式、抽样样品包装”在相应£内打“√”即可。“（标称）样品储存条件”，对于包装食品，按照包装标示的样品储存条件选择或填写，对餐饮食品等非预包装食品可参考《国家食品安全监督抽检和风险监测实施细则（2015版）》中规定的储运条件选择或填写。16．“寄送样品截止日期”，原则上被抽样品应在5个工作日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。“寄送样品地址”，抽

7、样人员携带至承检机构的，填写“/”，寄送样品的，需填写样品接收单位和地址。17．“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写。18．备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等。19．抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位须有工作人员签字确认，并加盖被抽样单位公章或其他合法印章。对特殊情况可签字确认。专项抽检样品编号规则专项抽检样品编号为GT1765XXYYYY。GT为专项检查监