关于印发《洛阳市社会医疗保险康复治疗

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1、关于印发《洛阳市社会医疗保险康复治疗管理办法》（试行）的通知各定点医疗机构、市社会保险事业管理局：现将《洛阳市社会医疗保险康复治疗管理办法》（试行）印发给你们，望认真贯彻执行。洛阳市人力资源和社会保障局二〇一一年五月二十五日8洛阳市社会医疗保险康复治疗管理办法（试行）第一章总则第一条为进一步加强我市社会医疗保险参保人员康复治疗项目管理，切实保障参保人员的合法权益，根据河南省人力资源和社会保障厅《关于转发卫农卫发〔2010〕80号文件将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（豫人社医疗〔2010

2、〕18号）精神，结合我市实际，制定本管理办法。第二条本办法中康复治疗项目主要指《河南省医疗服务价格（试行）》中以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目（见附件）。第三条医疗保险经办机构应根据有关规定认真做好日常业务经办服务和监督管理工作。第四条定点医疗机构要加强宣传，保证各项规定落实到位，并严格按照本管理办法为参保病人提供优质、规范的康复治疗服务。第二章定点医疗机构管理第五条为加强社会医疗保险康复治疗项目的管理，对开展康复治疗的医疗机构实行专项定点管理。第六条康复治疗定点医疗机构（以下简称“康

3、复定点医疗机构”）的确定。符合下列条件的医疗保险定点医疗机构可申请康复定点医疗机构：8（一）获得洛阳市社会医疗保险定点医疗机构资格并与洛阳市社会保险事业管理局签订医疗服务协议定点医疗机构；（二）经卫生行政部门批准具有康复医学诊疗资质的医疗机构；（三）具备专业康复治疗师5名以上；（四）具备进行康复治疗的基本设施和场所。应具备完成本办法中康复项目的相应仪器和设备，康复训练场地在200平方米以上。第七条符合本办法第六条所列条件的医疗机构可向医疗保险经办机构提出康复治疗定点申请。申请材料应包括以下内容：（一

4、）基本医疗保险定点康复医学治疗机构申请书；（二）本医疗机构已开展康复治疗的科室、项目及配备医疗康复器具等情况；（三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件；第八条医疗保险经办机构收到申请材料后，对申请材料组织评议，按照技术设备优先、区域分布合理、管理规范和便于管理等原则，根据需求，将符合条件的医疗机构逐步确定为承担康复治疗业务的定点医疗机构。第九条各康复定点医疗机构应定期对参保病人康复治疗医疗费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，

5、切实加强管理。8第十条康复定点医疗机构实行准入和退出机制，医疗保险经办机构每年对康复定点医疗机构进行专项考核，对管理不规范、治疗不规范、病人意见较大或发生骗保等严重违规行为的，取消康复定点资格。第三章康复治疗管理第十一条康复治疗适应症原则上以器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等，且发病在6个月以内（儿童脑瘫除外），具体包括：（一）中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后康复，脊柱损伤后康复；（二）有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复；（三）大关节（主要指肩、髋、膝

6、关节）骨折后康复；（四）儿童脑瘫的康复。第十二条严格掌握康复治疗的统筹基金支付范围，具体执行以下规定：（一）急性期住院病人的康复治疗：脑梗死引起的偏瘫，在具备康复治疗资质和条件的定点医疗机构住院，且进行康复治疗的，统筹基金可支付14天的康复治疗费用；颅脑损伤、脑出血引起的偏瘫、脊髓损伤、大关节骨折在神经内（外）科、骨科住院期间，小儿脑瘫有明显并发症者，在儿科住院期间，统筹基金可支付21天的康复治疗费用。病情稳定以后的康复治疗应及时转入康复定点医疗机构的康复科进行。8（二）康复适应症参保病人（符合第十

7、一条规定的病人）进行专业康复治疗，应在康复定点机构的康复科进行，并实行科室负责人审批制度，否则统筹基金不予支付。一个疾病过程中统筹基金支付不超过90天的康复治疗费用，超过部分统筹基金不予支付。（三）除儿童脑瘫外，所有进行康复治疗的参保病人，统筹基金只支付一个疾病过程（不超过90天）的康复治疗费用。病人在一次康复治疗过程中，如有新病灶出现，且引起功能障碍加重或有新的功能障碍出现，由科室负责人提出申请，报医疗保险经办机构批准，可延长康复治疗期限，但延长不超过60天。已经由统筹支付一个周期康复费用的参保人

8、员，如再次出现新发病灶（急性出血、急性脑梗塞），且引起功能变化、肢体功能障碍需再次进行康复治疗的，由康复定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构批准，可再行康复治疗一个周期。（四）儿童脑瘫的康复治疗期限按《国家基本医疗保障医疗康复项目的限定支付范围》执行。（五）参保病人在康复科住院进行康复治疗时，符合规定的普通病房床位费(含医疗废物处置费)、护理费、三大常规检查和住院诊查费列入统筹基金支付范围；中医针灸、推拿治疗与本管理办法所列的康复项目同时使用时只支付其中一项。在病