医疗机构申请执业登记注册书

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1、附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日批准文号字（）第号湖南省卫生厅制13附表5-1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，

2、只能填一个。5.附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。6．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。7．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。8．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

3、于备注栏注明“颈椎病专科”。9．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。10．附表5-4-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11．附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”

4、与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员12．附表5-4-1卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13．附表5-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14．附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15．附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业

5、治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。1316.附表5-5按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。13附表5-2医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：设置审批机关：设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（）设置单位：组建负责人：机构类别：机构级别：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象

6、：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生日期：年月日出生日期：年月日职务职称职务职称最高学历专业最高学历专业占地面积M2建筑面积M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积M2注册资金：万元资金总计：万元固定资金：万元流动资金：万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他服务核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注13附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定□01.预防保健科□□05.妇产科□□

7、05.01妇科专业□□02.全科医疗科□□05.02产科专业□□05.03计划生育专业□□03.内科□□05.04优生学专业□□03.01呼吸内科专业□□05.05生殖健康与不孕症专业□□03.02消化内科专业□□03.03神经内科专业□□06.妇女保健科□□03.04心血管内科专业□□06.01青春期保健专业□□03.05血液内科专业□□06.02围产期保健专业□□03.06肾病学专业□□06.03更年期保健专业□□03.07内分泌专业□□06.04妇女心理卫生专业□□03.08免疫学专业□□06.05妇女营养专业□□03.09变态反应专业□□03

8、.10老年病专业□□07.儿科□□07.01新生儿专业□□04.外科□07.02小儿传染病专业□□04.01