第13讲 桂枝汤的加减应用(2)

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1、第13讲桂枝汤的加减应用(2)  大家好,我们接着上课。  我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例。我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经,太阳经气不利,它的临床表现是太阳病项背强几几,反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉,太阳经气不利,它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼,项强,一直连及后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌袪风,调和营卫,加葛根以后,葛根在这个方子里作用有三,一是助桂枝汤解肌袪风,解表,这样就增强了桂枝汤的发汗力量,所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了,当然还要盖被子保温;葛根的第二个作用是疏通经脉,驱除经脉中的邪气;葛根

2、的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉,因为凡是经脉拘挛的证候,都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛这种证候的时候,一定要注意保护阴液,而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。  这张方子,我们看它的药物组成和煎服方法。  打开讲义第22页,葛根四两,桂枝二两,芍药二两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚(擘),麻黄三两。应当说,桂枝加葛根汤中没有麻黄。那么原书为什么有麻黄呢?这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候,就在这条后面加了一段按语,如果要有麻黄的话,它就是葛根汤的药物组成,而不是桂枝加葛根汤的药物,这个方子是没有麻黄的

3、。“上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升”,为什么先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫?因为这两个药都是辛散的,它采的都是新鲜的药,辛温燥烈,容易伤阴,所以在煮麻黄、葛根的时候,要求先煮,减少它的辛温燥烈的这种特性,当然这个方子没有麻黄,所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用先煮葛根,葛根在药房里,不知道存放了多长的时间,辛温燥烈的特性也没有那么严重,所以今天和其它的药一块儿煮。“内诸药,煮取三升,去滓”,因此上面这个量也是三次治疗量,“温服一升”,一次吃一升。“覆取微似汗”,覆就是盖被子,盖被子来取微汗,“不需啜粥”,特别强调这个方子的发汗力量,由于加了葛根也比较强了,不需要借热粥来

4、助药力了。“余如桂枝法将息及禁忌”,剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样,你看,桂枝汤法,余如桂枝法,就是像桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法,一般具有普遍的意义。  在这里可以体现到,喝桂枝加葛根汤的时候,药后的护理方法,就像桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思?将者养也,将就是养的意思,息就是休息,“将息”就是养息,就是调养,像桂枝汤方后那样进行调养,还有禁忌,那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证,毕竟也是表证,所以也要禁忌生冷的,不好消化的,对胃有刺激的这些饮食物,防止由于饮食不当而把正气调向体内。你吃了生冷的,不好消化的,对胃有

5、刺激的,人体的正气就趋向于体内来消化这些食物,表气就不足,降低了人体的抗邪能力。所以在患表证期间,要对这些饮食要进行禁忌。  桂枝加葛根汤,是由桂枝加葛根所组成的,我们今天在临床上用它治什么病呢?首先在外感病,比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的,用这个方子疗效特别好,当然这种病临床上不太多见。  我记得可能是1984年,我带着我们82级的同学在怀柔中医院实习。一天晚上11点多,到病房实习的同学回到宿舍里,我已经睡觉了,把我叫起来,“老师,今天下午病房新收了个病人,现在病情很重,院长希望你去看看。”我把衣服穿好就又到病房去了,我大体了解了他的病情,这个病人从上午开始又发冷又发烧,然

6、后一侧胸锁乳突肌痉挛,这一侧胸锁乳突肌一抽筋,病人的头就往这边歪,把她送到医院,我们同学在门诊就给她做按摩。这一按摩呢,这边不痉挛了,又往这边歪,然后就把院长找去了,院长是神经内科的,是一个比较年轻的专家,做了神经系统的检查,怀疑她有脑血栓形成的可疑,就以“脑血栓形成的早期”打一个问号,就收住院了。收住院以后,我们实习的同学对病人特别关心,一看她这么歪对脖子,又给她做按摩,一做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的,后来医院在她入院以后,给她输上清开灵,没想到清开灵输了一个多小时以后,双侧胸锁乳突肌都痉挛,项背部的肌肉也痉挛,然后同学就按摩后脖子,按摩了半天还是不行,这样折腾来折腾去就到了1

7、1点了,又发高烧,一试表到四十多度,这么痉挛着,眼睛也往上看。  院长年轻,也开始有点紧张。他说去叫郝老师吧,我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看,病人是一个四十多岁的女性。这个年龄得脑血栓的不多,她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛,而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高,没有呕吐,有头痛,但没有剧烈的头疼,我就觉得这不是一个太严重的病,我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克,桂枝用的是15克,白芍用的是30克,实际上是

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