见证取样和送检见证人备案书

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1、见证取样和送检见证人备案书质量监督站：试验室：我单位决定，由同志担任4.8万吨有机硅混合单体项目工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。见证取样和送检印章见证人签字建设单位名称（盖章）：2011年月日监理单位名称（盖章）：2011年月日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：厂房、水池、除尘系统样品名称：32.5水泥取样基数200t取样数量12Kg取样地点：施工现场取样日期2011年9月24日见证记录：1、生产厂家：南岗水泥2、品种规格数量：火山灰硅酸盐水泥32.5。3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识

2、、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年9月24日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：厂房基础、水池样品名称：烧结普通砖取样基数15万块取样数量20块取样地点：施工现场取样日期2011年9月24日见证记录：1、生产厂家：2、品种规格数量：240*115*53，15万块；3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年9月24日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：厂房、水池、除尘系统样品名称：毛砂取样基数

3、400m取样数量20Kg取样地点：施工现场取样日期2011年9月24日见证记录：1、生产厂家：本地；2、品种规格数量：毛砂400m3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年9月24日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：基础样品名称：毛砂取样基数400m取样数量20Kg取样地点：施工现场取样日期2011年9月24日见证记录：1、生产厂家：本地；2、品种规格数量：毛砂400m3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人

4、签字：见证人签字：记录日期：2011年9月24日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：厂房、水池、除尘系统样品名称：毛砂取样基数400m取样数量20Kg取样地点：施工现场取样日期2011年9月24日见证记录：1、生产厂家：本地；2、品种规格数量：毛砂400m3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年9月24日见证记录编号：工程名称：伊犁州环境监测执法业务楼工程取样部位：基础筏板样品名称：HRB235热轧带肋螺纹钢取样基数60T取样数量共6组，每组4根取样地

5、点：施工现场取样日期2011年7月日见证记录：1、生产厂家：新疆八一钢铁股份有限公司2、品种规格数量：Φ14、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25、Φ323、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年10月10日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：基础样品名称：HPB235光圆钢筋取样基数见合格证取样数量共2组，每组4根取样地点：施工现场取样日期2011年10月10日见证记录：1、生产厂家：新疆八一钢铁股份有限公司2、品种规格数量：Φ8,10t;Φ10,24t;3

6、、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年10月10日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：基础样品名称：钢筋试件取样基数见记录数量取样数量取样地点：施工现场取样日期2011年10月10日见证记录：1、生产厂家：新疆八一钢铁股份有限公司2、品种规格数量：3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年10月10日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：基础垫层样品

7、名称：C15混凝土试块取样基数370立方取样数量2组，毎组3块取样地点：施工现场取样日期2011年10月6日见证记录：1、生产厂家：恒强集团2、品种规格数量：C15混凝土试块，二组六块3、试样现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检。见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2011年11月3日见证记录编号：工程名称：4.8万吨有机硅混合单体项目取样部位：柱基础、地梁样品名称：C25混凝土试块取样基数350立方取样数量2组，毎组3块取样地点：施工现场取样日期2011年10月11日见证记录：1、生产厂家：恒强集团2、品种规格数量：C25混凝

8、土试块，二组六块3、试样现场随机取样，方法正确；4、