医技科室医疗质量检查标准

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1、济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二○○八年十二月修订18济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落实各项医疗质量管理制度，不断提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。二、参考依据：按照“两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、省卫生厅《全省卫生系统开展“两好一满意”活动排查梳理阶段工作方案》（鲁卫办发[2008]17号）、《山东省综合医院评价标准实施细则》、济宁市卫生局《关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见

2、》（济卫医[2008]）6号）、《济宁市第一人民医院“两好一满意”活动方案》、《济宁市第一人民医院工作人员行为规范》等有关规定，对《济宁市第一人民医院医疗质量考核细则》进行修订。三、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分，具体如下：（一）科室管理（基础质量）100分（二）工作质量（环节质量）500分（三）服务质量（环节质量）200分（四）质量与效率指标（终末质量）200分四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：医疗质量（医务部检查）600分、护理质量（护理部检查）200分、医院感染质量（院感办公室检查）100分、门诊质量（门诊部检查）100分

3、等五、本考核细则自2009年1月1日起执行。18一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查标准标分扣分方法得分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证10一人不符合要求扣5分3、业务学习科室业务学习每

4、月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作质量5004、技术操作符合规范（1）有技术操作规范20无规范不得分（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录30查科主任手册，记录不全扣1分（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录50无随访记录不得分记录不全扣1分5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施50

5、一项达不到要求扣5分（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时50抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度50一项制度不落实扣5分5、工作人员、病人防护设备放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。50一项达不到要求扣5分186、管理制度执行（1）读片制度(2)对照制度(3)病例讨论制度（4）交接班制度（1）重

6、点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。（4）应有交接班登记1001、无读片记录，每日次扣5分（周1-5）2、每项无对照分析记录扣5分3、缺疑难读片分析记录扣5分，资料不全扣5分4、交接不全扣5分7、室内质控诊断质量报告时间（1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。（3）出报告时间要求：X线急诊病人30

7、分钟、一般病人2小时，疑难病例讨论后出结果1001、查维修保养记录；不符合或每张扣5分2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣2分3、通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告每例次扣10分服务质量2008服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医安办登记）100投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改，影像资料保存完整，无资料遗失发生停电、病人病情变化要及时处理100查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分遗失一次扣10分考核指标20010质量指标（1）报告单书写合格