燃气设施的工程竣工验收备案表

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1、燃气设施的工程竣工验收备案表企业名称：（公章）填表日期：年月日福建省住房和城乡建设厅制-17-填表须知一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道

2、提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。本次申请的燃气经营类别：经营区域为：（签名）（公章）年月日-17-一、企业基本情况企业名称详细地址建立时间邮政编码经济性质注册资本金企业法人营业执照编号开户银行及帐号联系电话企业网址固定资产原值：万元；净值万元。流动资金：万元职工总数人，其中管理人员人工程技术人员人，其中专职人安全生产管理人员人，其中专职人供应用户户，其中供应民用户户年供应燃气，天然气万立方米，人工煤气万立方米，液化石油气吨。主要设备情况共有①储配站座，贮罐总容积

3、m3（m3+m3+m3），其中残液罐m3（m3+m3+m3）；②混气厂座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3）；③瓶组站个；④供应站点个。⑤注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。-17-二、企业简介-17-注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图-17-四、企业法定代表人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日-17-注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、

4、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日-17-注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。-17-七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何

5、单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日-17-注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间／院校专业-17-注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。九、企业主要管理人员、操作人员名单序号姓名文化程度岗位身份证号码培训证号备注-17-十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）序号设施设备名称型号上次检测检验日期备注-17--17-