某县人民医院病例急性前壁心肌梗塞患者

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1、县人民医院入院病历病区：内二科姓名：孔某性别：男年龄：60岁住院号：略床号：略———————————————————————————————————————————冠心病：急性前壁心肌梗塞患者一例患者男性，60岁，因“发作性胸痛1天，胸骨后疼痛10小时”于2012-03-011：05入院。患者于1天前始劳累后出现胸骨下段闷痛，为压榨样痛，持续约1分钟后症状可自行缓解，后胸痛反复出现，1天内发作3－4次，每次持续3－10分钟不等，未就诊。10小时前无诱因出现胸骨下段剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗淋漓，无气促，无恶心、呕吐及上腹部疼痛

2、，无返酸，无头晕、头痛，无心悸，无咳嗽、咳痰，无咯血，无畏寒，无发热，无意识障碍、晕厥。自服“救心丹”症状无缓解，遂来诊本院。既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史,否认有“脑梗塞、脑出血、脑外伤、消化道出血”病史。个人史：吸烟30年，每日20支。饮酒20年，每天约100ml白酒。家族史：家族成员中无患“高血压、冠心病、糖尿病”。体格检查：T：36.8℃，P：83次/分，BP：138/72㎜Hg，BMI：26.1Kg/m2腹围：96cm，神志清楚，全身皮肤无瘀点，口唇无发绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第

3、五肋间内0.5CM，未触及摩擦感，叩诊心界不大，心率83次/分，心律不齐，可闻及早搏，1-3次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：1：V2、V3导联见Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高0.2mV以上；2.偶发性室性早搏。心肌酶：CK1176.8IU/L,CKMB119.2IU/L,LDH327.2IU/L,,cTnI12.54ng/ml，肌钙蛋白定性（阳性）。GLU6.55mmol/L。血脂：TC：5.10mmol/L，TG：2.41mmol/L，LDL－C：3.32mmol/

4、L，HDL－C：1.14mmol/L。凝血功能正常。血常规：WBC：12.3×109/L，HGB：147g/L，PLT：195×109/L。诊断：本例有以下临床特点：（1）.老年男性，急性起病。（2）胸痛特点：患者于入院1天前始感劳累后胸骨后闷痛，入院前10小时前出现胸骨后剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗淋漓，无晕厥。（3）有以下动脉粥样硬化危险因素：老年、男性、吸烟、缺乏体力活动、肥胖、血脂异常（高LDL－C、高TC，低HDL－C）。（4）查体：脉搏：83次/分呼吸：20次/分血压：112/69mmHg，神志清，颈静脉无怒张，双肺

5、未闻及干湿性啰音，心律不齐，偶可闻及早搏。（5）心电图示：1：V2、V3导联见病理性Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高0.2mv以上；2.偶发性室性早搏。根据心电图表现考虑左前降支梗塞。心肌酶：CK1176.8IU/L,CKMB119.2IU/L（正常参考值：0－24IU/L）,LDH327.2IU/L,,cTnI12.54ng/ml，肌钙蛋白定性（阳性）。患者没有心力衰竭证据，无血流动力学异常。诊断：1、冠心病：急性广泛前壁心肌梗塞偶发室早心功能Ⅰ级（killip分级）；2、高脂血症。入院后早期治疗：—————————————————————————

6、——————————————————第3页共2页县人民医院入院病历病区：内二科姓名：孔某性别：男年龄：60岁住院号：略床号：略———————————————————————————————————————————1、一般治疗：告病危：患者可能出现心功能不全、心律失常、心源性休克、猝死等病情变化，予持续心电监护，嘱患者卧床休息、流质饮食，避免大小便用力，予小剂量安定镇静。2、血管重建治疗：本院不具备急诊PCI治疗条件，不具备迅速转运条件（地处偏远山区，测算转运后无法在6小时内接受PCI）。3、药物治疗：1）溶栓治疗：患者有溶栓的适应证（I类适应证）：①无

7、溶栓的绝对禁忌证：既往无任何时间的出血性卒中，近6个月内未发生过缺性卒中，否认脑血管结构异常、中枢系统损伤或肿瘤，否认最近1个月胃肠道出血，3个月内未发生过严重创伤/外科手术/头部创伤，无出血倾向，无主动脉夹层表现。②胸痛症状出现<12h,且相邻2个以上胸导联ST段抬高>0.2mV。入院后30min给予尿激酶150万单位溶于100ml注射用水，30min内静脉滴入。患者胸痛于溶栓后约2小时内基本消失，双肺无啰音，溶栓30min后查心电图曾有短暂的加速性室性自主心律。溶栓开始后180min内每半小时查1次18导联心电图。溶栓2h后查心电图：V2、V3导联

8、见Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高<0.1mV.入院后的心肌酶CK－Mb演变：入院时（持续胸