青岛著名商标认定申请表

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1、青岛市著名商标认定申请表申请认定商标：———————————————————————商标注册人或所有人：———————————————（章）商标申请人：———————————————（章）填表日期：———————————————————————青岛市工商行政管理局制12注意事项一、本表应认真、如实填写；二、其它证明材料依照表中所列内容，使用A4规格纸张依顺序装订；三、本表及有关材料应装订整齐，封面应使用铜版纸；四、在企业性质栏中填写：内资、私营、外资、合资；五、表中有关内容如填写不下，可另加附页。12申请认定的商标（应附

2、申请认定商标的图样复印件）（证明材料见页）注册证号第号注册日期国际分类第类最早使用时间核定使用的商品／服务请求认定商品／服务12注册人或所有人企业简况法定代表人设立时间（营业执照复印件页）注册资本资产总额企业性质内资、私营、外资、合资企业人数行业隶属邮编联系人电话网址邮箱企业地址相关公众对该商标的知晓情况12（证明材料见页）企业简介（简述企业发展历史、所有制性质、注册资本、资产总额、经营范围、经营状况、主导产品等，字数在300字以内）12（证明材料见页）该商标在中国及外国（地区）的注册情况（证明材料见页）12国别申请时间

3、注册时间注册类别注册证号国内注册商标总数：国外注册商标总数：申请商标近三年广告发布情况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况）（证明材料见页）12时间媒体类型广告载体宣传范围广告投入（万元）合计（万元）年度电视广播报刊户外其他年度电视广播报刊户外其他年度电视广播报刊户外其他使用该商标的主要商品或服务近三年来的经济指标（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）（证明材料见页）12年度销售量（单位：）其中出口（单位：）销售收入（单位：人民币万元）其中出口（单位：）纳税额（单位：人民币万元）销售区域同行业

4、排名年度销售量（单位：）其中出口（单位：）销售收入（单位：人民币万元）其中出口（单位：）纳税额（单位：人民币万元）销售区域同行业排名年度销售量（单位：）其中出口（单位：）销售收入（单位：人民币万元）其中出口（单位：）纳税额（单位：人民币万元）销售区域同行业排名该商标著名的其他证明文件12（证明材料见页）申请商标标识实际使用图样（难以附送标识的可附照片）申请商标受侵权假冒的情况12（证明材料见页）企业商标使用管理制度（证明材料见页）区（市）局、分局现场勘查情况12（1）近三年有无产品质量安全事故？是（）否（）（2）商标实际

5、使用与核准注册是否一致？是（）否（）（3）经营地址与核准地址是否一致？是（）否（）（4）近三年有无违法记录？有（）无（）勘查人员（签字）：区（市）局、分局推荐意见年月日（盖章）12