嘉定区2018年产学研合作项目申报书

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1、嘉定区2018年产学研合作项目申报书（三类）项目名称:__________________________________________项目牵头（申报）单位：____________________________（公章）　项目合作单位：___________________________________　联系人：__________________________________________联系电话（手机）：_________________________________________E-mail：__

2、__________________________________________申报日期：　_____年_____　月_____日5一、牵头（申报）单位基本情况单位名称（高校、科研院所等）机构代码通讯地址邮编联系人联系电话手机号码传真E-mail法定代表人情况姓名联系电话上年度经费总收入（万元）：科研经费收入（万元）：科技产业收入（万元）：上年度专利申请总量：上年度专利授权总量：发明专利：发明专利：实用新型专利：实用新型专利：软件著作权：软件著作权：集成电路布图设计专有权：集成电路布图设计专有权：上年度申请科研项

3、目总量：国家级项目数量：省部级项目数量：该项目技术来源：1、国家攻关2、省部级计划3、军民融合4、其他该项目技术所处阶段：1、中间试验2、工业性试验3、工程化开发及示范应用4、其他项目组主要成员姓名职称、职务分工描述5二、合作单位基本情况单位名称机构代码注册地通讯地址邮编联系人联系电话手机号码传真E-mail企业法定代表人情况姓名身份证号码联系电话手机号码单位注册时间注册资金（万元）其中外资（含港澳台）比例股权结构股东名称股东性质（外资、内资）出资金额（万元）出资方式（现金、知识产权、不动产、其他）股权比例（%）是否

4、创始人单位主要财务数据项目2017年2016年2015年平均增长率年末总资产（万元）净资产（万元）销售收入（万元）净利润（万元）缴税总额（万元）创汇总额（万美元）研发投入（万元）5三、项目基本情况项目名称所属领域：1.集成电路及物联网2.新能源汽车及汽车智能化3.高性能医疗设备及精准医疗领域4.智能制造及机器人5.新材料6.新能源7.节能环保8.其他项目起始时间项目完成时间（计划）项目负责人联系电话手机号码项目总体目标（简述总体目标和分阶段目标，200字以内）项目具体情况介绍（介绍项目总体情况、主要技术创新、国内外相

5、关技术对比、技术可行性和成熟度分析、各承担单位具体分工等，800字以内）项目已完成工作和示范效果（简述项目实施产生的经济社会效益、形成的商业创新模式等，500字以内）四、项目进度安排项目总进度安排（项目从开始到结束所需要的时间）项目工作目标（100字以内）工作内容（100字以内）所需时间所需资金第一阶段第二阶段第三阶段...5五、项目经费预算一、项目经费来源及方式项目计划总投资额（万元）项目已经完成投资额（万元）各承担单位资金投入金额、申请补助资金分配情况资金总投入金额申请补助资金分配情况（牵头单位名称）（合作单位）

6、二、项目已完成投资额的支出情况核算科目金额：（万元）牵头单位合作单位2.1设备费2.2材料费2.3测试化验加工费2.4燃料动力费2.5差旅费2.6会议费2.7国际合作与交流费2.8出版/文献/信息传播/知道产权事务费2.9人工费2.10专家咨询费2.11管理费2.12其他费用小计（万元）合计（万元）5牵头单位签章：法人代表签字：（申报单位公章）日期：年月日合作单位签章：法人代表签字：（申报单位公章）日期：年月日评审组意见：签字：年月日六、附件1、申报单位与合作方签订的合作协议复印件（加盖骑缝公章）；2、项目已开展费用

7、明细、发票、银行转账凭证等（加盖申报单位公章）；3、事业单位法人证书复印件；4、项目相关的技术资料如知识产权证书、检测报告、查新报告、可研报告等（加盖申报单位公章）；5、其他相关证明材料。七、注意事项以上材料必须采用A4纸双面打印，按顺序胶装成册（不得使用文件夹、回形针、夹子、焦圈等装订），加盖公章，一式五份。5