医_疗_机_构_校_验_申_请_书

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1、附表14批准文号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-2医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员

2、（）医疗机构地址电话（）传真（）邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月年月专业出生年月年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口06．妇女保健科口06．01青春期保健专业口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业口06．03更年期保健专业口03．内科口06．04妇女心理卫生专业口0

3、3．01呼吸内科专业口06．05妇女营养专业口03．02消化内科专业口03．03神经内科专业口03．04心血管内科专业口07．儿科口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业口03．10老年病专业口07．06小儿肾病专业口03．11重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业口03．12其他口07．08小儿神经病学专业口04．外科口07．09小儿内分泌专业口04．01普通外科专业口07

4、．10小儿遗传病专业口口04．02神经外科专业口07．11小儿免疫专业口口04．03骨科专业口07．12其他口04．04泌尿外科专业口04．05胸外科专业口08．小儿外科口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业口08．05小儿神经外科专业口08．06其他口05．妇产科口05．01妇科专业口05．02产科专业口09．儿童保健科口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业口05．04优生学专业口09．

5、02儿童营养专业口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业口05．06其他口09．04儿童五官保健专业附表14-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09．05儿童康复专业口16．传染科口09．06其他口16．01肠道传染病专业口16．02呼吸道传染病专业口10．眼科口16．03肝炎专业口16．04虫媒传染病专业口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业口16．06蠕虫病专业口11．01耳科专业口16．07其他口11．02鼻科专业口11．03咽喉科专业口11．04其他口17．结核病科口12．口腔科口18．地方

6、病科口12．01口腔内科专业口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科口12．03正畸专业口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科口12．05口腔预防保健专业口12．06其他口21．康复医学科口13．皮肤科口13．01皮肤病专业口22．运动医学科口13．02性传播疾病专业口13．03其他口23．职业病科口23．01职业中毒专业口14．医疗美容科口23．02尘肺专业口14．01美容外科口23．03放射病专业口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业口14．04美容中医科口23．06其他口15．精神科口15．01精神病

7、专业口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科口15．03药物依赖专业口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科口15．05社区防治专业口15．06临床心理专业口26．麻醉科口15．07司法精神专业口15．08其他附表14-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30．医学检验科口50．04儿科专业口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业口30．04临床免疫、血清学专