0-6岁儿童随访检查表

《0-6岁儿童随访检查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□新生儿窒息　1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型　1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重　kg目前体重kg出生身长　cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数

2、次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟　面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防

3、伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目3月龄6月龄9月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cmcm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿

4、11“X”型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值g/L户外活动　小时/日服用维生素D　　　IU/日发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防--------　　　　　　1喂养指导2母乳喂养3疾病预防--------　　　　　　1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防--------　　　　　　下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（

5、cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cmcm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值g/L户外活动　小时/日服用维生素D　　　IU/日发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构

6、及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防--------1喂养指导2母乳喂养3疾病预防--------　　　　　　1喂养指导2母乳喂养3疾病预防--------　　　　　　1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防--------　　　　　　下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正

7、常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过听力1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过牙数（颗）/龋齿数////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值　g/L　g/L　g/L　g/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其