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时间：2018-07-29
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1、放射诊疗许可校验申请表 （年） 申请单位：填表日期：年月日仙游县卫生和计划生育局制填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、本申请表一式二份。《放射诊疗许可证》校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数放射诊疗
2、许可证编号闽卫放证字()第号发证（上次校验）日期年月日校验项目射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所提交资料1、《医疗机构执业许可证》复印件；页2、法定代表人（负责人）的身份证复印件；页3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；页4、本校验周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；页5、放射事件发生与处理情况；页6、《放射诊疗许可证》正、副本原件。页申请单位意见法定代表人（签字）：申请单位（公章）年月日年月日受理意见受理人(签章)：年月日办结意见经办人(签章)：年月日审批机关签章卫计行政部门(盖章)年月日许可证校验日期及编号日期：年月日编号
3、：闽卫放证字()第号
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