贲门失弛症治疗方法的评价

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1、贲门失弛症治疗方法的评价综述贲门失弛症治疗方法的评价中国医学科学院北京协和医院胸外科戈烽李泽坚柯美云贲门失弛症是指食管下括约肌静息压增高、吞咽动作时弛缓不良、食管体部缺乏有推动力的蠕动而产生的临床表现。1989年Wong的免疫学研究表明，贲门失弛症与免疫系统异常有关[1]。目前尚无一种方法可以使食管蠕动及下食管括约肌功能恢复正常，治疗目的仅限于缓解其功能性梗阻，基于这一点，临床上广泛采用的治疗方法有4种。一、一般性治疗包括精神治疗和调节饮食，教会早期病人自己调节，以缓解症状。二、药物治疗常用抗胆碱类药、α型肾上腺

2、素受体阻断剂、钙拮抗剂和三硝酸甘油类等四大类药物。国外目前常用钙拮抗剂心痛定，认为其不同于其它解痉药，它不降低食管下括约肌静息压（LESP）。服用20mg后26分钟（正常人19.5分钟）血液药物浓度达最有效峰值，可降低LESP32.2±3.55mmHg(正常人下降18.4±2.04mmHg)[2]。柯美云报告用解痉灵治疗贲门失弛症，其疗效明显优于心痛定[3]。三、贲门扩张术ThomasWillis1672年首次采用鲸鱼须作成的探条，给一例女患者行食管内扩张术，维持其生命15年以上。此后Schroilerg1898

3、年采用气囊式探子行贲门气囊扩张术，为目前气囊扩张术的先躯。食管内贲门扩张术的原理是暴力扩张贲门，以撕裂粘膜及部分肌层，达到松弛LES的目的，有效率达40%～77%[5]。四、手术治疗Jaffe1897年首次试用手术治疗贲门失弛症失败。1913年ErnestHeller首次手术治疗成功，其手术方法后经Jaaijiier1923年改良为现在的Heller氏手术。从那时至今，已有近30余种有效的手术方法用于临床。大体分为四类：(1)术中贲门扩张术（指术中经胃插入贲门扩张器扩张贲门）。(2)贲门切除术。(3)Heller

4、氏手术。(4)Heller氏手术加作抗反流术式。其中⑴类已被非手术贲门扩张术替代，⑵类仅用于贲门已作过手术或并发贲门癌、食管严重畸形等情况。后两类方法是目前临床常用的手术类型，有效率为85%～100%[4]。Heller术后附加抗反流术式的种类繁多，可分为以下几类：⑴将周围组织与食管下段切缘缝合，所用组织有膈肌、大网膜、胃底、胃瓣等。⑵用胃底包埋食管下段，依据包埋的部位及范围分为：Nissen术式（于食管背侧包埋食管360°），Balsey术式（在食管前端包埋270°），Hill术式（在食管背侧包埋180°）。⑶

5、其它少见术式：如我院60年代采用的膈水平迷走神经干切断加幽门成形术等。治疗方法的评价就贲门失弛症治疗方法的选择，目前争论的2个焦点是：首选的治疗方法及抗反流术式的价值问题。人们已普遍接受药物治疗仅作为辅助方法。虽然药物可缓解症状，但仍有作用时间短、不能阻止病情发展、有药物副作用及必须长期餐前服药等不利之处。首选气囊扩张术的优点为：⑴无反流等术后并发症，并避免手术所致的非治疗性损伤。⑵效果不佳时，易作第2次治疗。住院时间短（我院可在门诊治疗，而手术治疗则需住院8天以上）。但仍有以下不足：疗效不持久，需多次扩张治疗，

6、以维持疗效。有穿孔等并发症（1%～6%的发生率）。不易控制撕裂肌层的程度。反复扩张治疗，增加以后手术的难度，并加重病人精神负担[6]。1985年Monges总结了2161例贲门失弛症病人的治疗，其中56%的病人行气囊扩张术治疗，适应症：不能耐受手术（占28%）；手术失败（11%）；药物治疗失败后首选治疗（11%）。Monges认为气囊扩张术为首选治疗，手术治疗的适应症为气囊扩张术失败的病例。支持首选手术治疗的学者们认为手术疗效明显优于气囊扩张术；且疗效持久；术中可根据病情，控制肌层切开的程度；同时治疗并发症；其危

7、险性并不比扩张术大。Heller氏手术治疗贲门失弛症，具有操作简便、疗效肯定、损伤小、很少发生胃肠功能紊乱等优点，适用于所有初次手术治疗的病人。但其最大缺点是术后胃食管反流。Eillis等学者认为掌握好Heller手术的肌层切开程度，就不会有反流等并发症。Eillis报告的有效率为94%，LESP从32.5±1.6mmHg降至术后的14.5±1.4mmHg，LESL从3.7±0.1cm降至2.2±0.1cm，方法是纵行切开食管下段肌层5～7cm长，并越过贲门1cm，不必加作抗反流术式即可达到满意结果。建议加作抗反

8、流术式的学者认为Heller手术有以下缺点：⑴食管下段肌层切开的长度受限，使术后症状缓解不完全。⑵术后食管反流的发生率高。⑶不适于再手术及食管屈曲畸形的病人。⑷术后有食管下段粘膜憩室等并发症。⑸疤痕挛缩致再狭窄。而Heller术后加作抗反流术式，可克服以上不足[7]。目前，关于附加的抗反流操作的具体术式，尚无统一定论。一般认为，食管下段切缘与周围组织瓣缝合，可以防止再狭窄