福建科技企业孵化器

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1、福建省科技企业孵化器新增孵化用房补助申请书申请单位名称（盖章）推荐部门申请单位地址邮政编码组织机构代码单位性质单位网址开户银行开户名称银行账号法定代表人身份证号职称学历任现职时间所学专业联系人移动电话电子邮箱办公电话孵化器基本情况孵化器成立时间注册资金（万元）孵化器从业人员数（人）大专以上学历人数（人）上年度孵化器总收入（万元）孵化资金/基金总额（万元）上年度综合服务收入（万元）孵化器使用建筑总面积（平方米）-11-在孵企业用房建筑面积（平方米）公共服务平台用房建筑面积（平方米）租赁建筑面积（平方米）上年度公共服务平台投入（万元）在孵企业总数（家）自有产权建筑面积（平方米）在孵企业

2、主营业务总收入（万元）在孵企业注册资金总额（万元）在孵企业员工总数（人）毕业企业总数（家）提供附件目录□孵化器成立的批准、备案文件复印件□事业法人证书、企业或民办非企业法人营业执照副本复印件□单位账户银行开户证明□孵化场地及服务设施证明（资产证明、租赁文件、消防验收、环保验收证明等）□在孵企业分布建筑平面图和租赁服务合同□公共服务平台分布建筑平面图和使用说明□孵化器机构设置与相关管理的章程性文件□科技企业孵化器综合情况（年）□科技企业孵化器在孵(毕业)企业情况（家）□设区市政府（或科技局）或省直主管部门已补助（或承诺补助）40%以上的证明文件□其他孵化器从业人员情况姓名身份证号职务

3、入职时间学历-11-申请补助清单新建改扩建用途建筑面积（平方米）用途建筑面积（平方米）在孵企业用房在孵企业用房公共服务平台用房公共服务平台用房剩余可支配孵化面积剩余可支配孵化面积合计合计申请单位意见本单位为本申请材料所提供的数据和情况的真实准确性负责，并承诺将补助资金按有关规定使用。申请补助新建孵化用房面积平方米，根据新建孵化器用房按100元/平方米、最高补助100万元的规定，申请新建补助经费元整；申请改扩建孵化用房面积平方米，根据改建、扩建的孵化器用房按50元/平方米、最高补助50万元的规定，申请改扩建补助经费元整。合计申请补助经费共元整。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）年　　月　　日推荐单位意见　经现场核实符合孵化用房补助条件，同意申请补助新建孵化用房面积平方米，补助改扩建孵化用房面积平方米，可申请补助经费元整。（设区市政府（或科技局）/主管部门）已补助（或承诺补助）元，占申请补助经费40%以上，现推荐该单位申请省级新增孵化用房补助经费元整。现场考核人员（签字）：单位负责人（签字）：（公章）年　　月　　日-11-附件2　　　　科技企业孵化器综合情况表号：GZ－007制定机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统制(2012)132号有效期至：2014年11月（各类孵化器、

5、留学人员创业园用此表）201年一、孵化器基本情况孵化器名称(TDF711)孵化器类型（TDF730）□1.综合孵化器2.专业孵化器通讯地址(TDF717)邮编（TDF718）孵化器性质(TDF713)□1.全额拨款事业2.差额拨款事业3.自收自支事业4.国有企业5.民营企业6.民办非企业成立时间（TDF719）是否在国家高新区内(TDF716)□1.是2.否是否国家级(TDF721)□1.是2.否指标名称代码计量单位数量二、孵化器投资构成---财政投资TDF7A10千元企业投资TDF7A11千元社会组织投资TDF7A12千元其他投资TDF7A13千元三、孵化器收入来源---孵化器总

6、收入TDF7B00千元其中：综合服务收入TDF7B01千元物业收入TDF7B04千元投资收入TDF7B02千元其它收入TDF7B03千元净利润TDF7B10千元上缴税金总额TDF7B11千元获得各级财政资助额TDF7B15千元其中：国家科技计划经费额TDF7B16千元四、孵化基金概况---孵化基金总额TDF7C60千元上年度孵化基金支出总额TDF7C61千元其中：对在孵企业股权投资额TDF7C61_1当年孵化基金补充总额TDF7C62千元其中：当年获得财政资助额TDF7C62_1千元在孵企业累计获得风险投资额TDF7C63千元其中：当年获得风险投资额TDF7C63_1千元-11-累

7、计获得投融资的企业TDF7C64个其中：当年获得投融资的企业TDF7C64_1个续表1：指标名称代码计量单位数量五、孵化器管理人员概况---管理机构从业人员TDF7D00人其中：专业技术人员TDF7D10人大专以上人员TDF7D11人留学回国人员TDF7D12人六、孵化器使用面积---孵化器使用总面积TDF7E00平方米其中：办公用房TDF7E01平方米在孵企业用房TDF7E02平方米公共服务用房TDF7E03平方米其它TDF7E04平方米七、在孵企业经济概况---在