慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展.doc

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1、慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展【关键词】慢性阻塞性肺病；管饲营养；护理慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的患者常常因呼吸困难，呼吸肌做功增加而发生营养不良，在急性加重期并发呼吸衰竭，行机械通气治疗时，其基础耗能可较正常人高50%以上［1］。而营养支持对改善COPD机械通气患者的营养状况，提高撤机成功率有着积极的作用［2］。肠内营养（enteralnutrition，EN）分口服和肠内管饲（enteraltubefeeding，ETF）两种途径。本文就COPD患者在机械通气过程中的肠内管饲营养护理进展综述如下。1CO

2、PD机械通气患者行EN的重要性COPD患者存在的主要问题是肺部感染和呼吸衰竭，急性加重期往往需要建立人工气道行机械通气治疗。患者虽不能经口进食，但胃肠道功能基本是正常的。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持的原则已成为共识［34］。对于COPD患者来说，营养支持已成为独立于其他措施以外的重要治疗措施。EN作为生理营养途径能明显改善患者营养状况及肺功能［5］。多项研究表明，EN无论在营养支持效果、费用及安全性和可行性上都要明显优于肠外营养，而且有助于保护胃肠道及其它重要器官的功能［68］。因此，COPD机械通气患者的营养支持治疗是必不可少的，EN是其营养支持的首选方

3、法。2管饲营养的护理ETF通常选用鼻胃管、鼻十二指肠管及螺旋胃管。硅胶鼻胃管因其稳定性、相容性较好，成本低，多为首选。其管径相对较粗，有多个侧孔，不易打折，易于鼻饲较稀的半流质，必要时有利于胃肠减压引流的通畅，但也增加了患者鼻咽部的不适感和感染机率，适用于短期进行肠内营养的患者［9］。鼻十二指肠营养管具有耐胃酸腐蚀，放置时间长的优点，管径细，能减轻病人的不适感，适于长期鼻饲患者。同时因其有导丝，在昏迷病人置管时更具安全性，成功率高。螺旋胃管较多使用于肠道功能正常而胃功能受损的病人，因其能自行下降到空肠，能有效减少返流的发生。COPD患者应根据病情、机械通气的时间长短、鼻饲液的品种及经济情况选择

4、合适的鼻饲管。目前判断胃管位置的常规方法有3种：抽吸胃液观察，试注空气听诊气过水声，胃管末端放入水中观察有无气泡溢出。4国内外文献报道认为抽吸胃内容物观察性状并且测胃内容物pH值（胃液pH值为0～4.0）作为判断标准更加可靠。pH值小于5.0，一般不需要X线确定胃管位置，但是在使用胃酸抑制药导致胃液pH值不能确定时，可以考虑X线辅助判断［10］。每次鼻饲前均应检查鼻胃管的位置，有无脱出或盘曲。如遇到抽吸困难可改变患者体位，也可以将胃管送进去一些再回抽。鼻胃管应妥善固定，防止脱出。通常用胶布固定于患者鼻翼两侧。但COPD患者往往出汗多，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用。因此可以采用系绳固

5、定胃管于正确位置后，过两侧耳廓上方绕头一圈固定。经临床应用观察，采用胶布加系绳双重固定的方法，效果良好。应经常巡视，检查固定效果及刻度位置，同时在耳廓上缘垫小纱布防止皮肤压伤。3管饲营养方案的选择COPD患者的膳食原则是碳水化合物60%～70%，蛋白质15%～20%，脂肪15%～25%［11］。目前COPD机械通气患者多采用NUTRICIA公司生产的“能全力”作为营养液。“能全力”是目前国内使用的肠内营养制剂中唯一含有纤维素即用型液体制剂，含有7大营养物质，可直接使用，每1000g含纤维素15g，能有效防止腹泻。COPD患者胃肠道功能基本正常，可采用自制的营养液或匀浆饮食（如鱼汤、蛋羹等）补充

6、营养，既符合生理习惯，同时降低病人住院费用。在临床实践中，“能全力”及匀浆饮食搭配给予，该方法是切实可行的。免疫营养是在传统肠内营养基础上加入具有免疫调节作用的营养素，通过提高机体细胞免疫功能，促进短半衰期蛋白质合成，调节局部及全身细胞因子的产生，维护肠道黏膜结构及功能的完整。已被认可的重要营养素有谷氨酰胺、精氨酸和ω3脂肪酸，其药理作用机制为下调炎症反应和炎症介质的产生，使排斥活性降低并减少多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的发生；改善肠道屏障功能，减轻导致MODS的细菌负荷；通过改变细胞内信号转导机制而发挥药理学作用，可与细

7、胞内信号调节剂相互作用。COPD患者由于感染、营养不良等诸多因素，多合并有免疫功能障碍，采用加有免疫营养素配方的肠内营养制剂更有利于机体的恢复。目前临床上对机械通气患者进行ETF时有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3种方法。泵注法其速度和时间能得到有效的控制，能有效的减少胃管堵塞和返流的发生［1112］。重力滴注因其不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法适用于药物和自制匀浆饮食的投给，但是有易